Aktuelle Standards in der Behandlung des Pankreaskarzinoms

Das Adenokarzinom des Pankreas ist eine der prognostisch ungünstigsten Tumorentitäten. Die Prognose ist für die Mehrzahl der Patienten primär infaust. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass frühe Krankheitssymptome unspezifisch sind. Da auch ausreichend sensitive Laborparameter fehlen, ist die Verdachtsdiagnose „Pankreaskarzinom“ freizügig zu stellen und in die differenzialdiagnostische Abklärung von Allgemeinsymptomen oder unklaren persistierenden Oberbauchbeschwerden mit einzubeziehen.

Was ist neu?

Frühe Stadien: Nach Diagnose sollte eine zügige Operation mit dem Ziel einer R0 intendierten Resektion erfolgen. Die Aufarbeitung des Resektates erfolgt nach aktualisierten standardisierten Prozeduren. Nach kurativ intendierter Operation zeigt eine 6-monatige adjuvante Chemotherapie eine relevante Verbesserung der Kurationsrate. Ergebnisse intensiverer postoperativer Therapiestrategien liegen bisher noch nicht vor.
Lokal fortgeschrittene Stadien: Die lokale Strahlentherapie der Primariusregion zeigt keinen Vorteil gegenüber einer palliativen systemischen Therapie. Aufgrund der steigenden Effizienz kombinierter Chemotherapien werden neoadjuvante/Konversions-Strategien unter Einschluss der Strahlentherapie in kontrollierten Studien geprüft.
Palliative Systemtherapie: Bei inoperablen oder metastasierten Stadien verlängert eine Chemotherapie das Überleben signifikant. Dabei stehen mehrere nachgewiesenermaßen wirksame Erstlinientherapien mit unterschiedlichem Toxizitätsprofil zur Verfügung, so dass dem Allgemeinzustand der Patienten Rechnung getragen werden kann.
Zweitlinientherapie: Eine Zweitlinientherapie sollte Patienten mit ausreichendem Allgemeinzustand in Abhängigkeit von der Art der Erstlinientherapie angeboten werden. Es zeigt sich ein Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen besten supportiven Behandlung.

Symptomorientierte Therapie | Gleichrangig neben der tumorspezifischen Behandlung sollte von Diagnose an die symptomorientierte Therapie stehen, um Schmerz und Kachexie frühzeitig zu behandeln, einen fortschreitenden Gewichtsverlust mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu verhindern und krankheitsspezifische Komplikationen bereits präventiv zu therapieren. Geeignete Maßnahmen, wie Sicherung des Galleabflusses und der Magen-Darm-Passage oder die medikamentöse Thromboembolieprophylaxe, lassen Komplikationen wie Verschlussikterus, Cholangitiden, Magenausgangs- bzw. Duodenalobstruktionen sowie Thromboembolien vermeiden. Bei mehr als zwei Drittel der Patienten liegt bei Diagnosestellung ein lokal fortgeschrittenes inoperables oder metastasiertes Stadium vor; in der Mehrzahl der Fälle ist hier eine palliative Chemotherapie indiziert. Vor Einleitung einer spezifischen Therapie soll eine zytologische oder histologische Sicherung der Diagnose „Adenokarzinom“ regelhaft erfolgen.

Frühe Stadien: Lokal resektable, nicht metastasierte Tumore

Tumorresektion | Die chirurgische Resektion bietet aktuell die einzig kurative Prognose. Ziel ist eine komplette Tumorentfernung im Gesunden (R0) mit Resektion von regionären Lymphknoten (mindestens 10!). Eine erweiterte Lymphadenektomie wird nicht empfohlen. Ein Update der S3-Leitlinien zum Pankreaskarzinom hat das Konzept des zirkumferenziellen Resektionsrandes (CRM) analog zum Rektumkarzinom übernommen:

R1-Stadium: mikroskopisch nachweisbare Tumorzellen am definierten Resektionsrand
R0-„wide“-Stadium: Abstand des Tumors zum Resektionsrand ≥ 1 mm
CRM-positiv, bzw. R0-„narrow“: Abstand des Tumors zum Resektionsrand < 1 mm

Die präoperative Bildgebung lässt oft keine eindeutige Festlegung einer Resektabilität zu, meist aufgrund des fraglichen Ausmaßes der Infiltration der beteiligten Arterien. International setzt sich zunehmend auch eine Definition für borderline-resektable lokal fortgeschrittene Pankreaskarzinome durch. Hier ist es sinnvoll, bezüglich der Operabilität eine Zweitmeinung in einem „High Volume“-Referenzzentrum für Pankreaschirurgie einzuholen.

Adjuvante Chemotherapie | Trotz einer primär erfolgreichen R0-Resektion ist die Prognose ernst: Ein Krankheitsrezidiv innerhalb der nächsten 2 Jahre ist sehr wahrscheinlich. Eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin kann die Prognose signifikant verbessern. Bei Unverträglichkeit von Gemcitabin ist das 5-FU-Bolusschema als Alternative zu empfehlen. Für die Wirksamkeit sind die 6-monatige Dauer sowie die Dosisintensität, weniger ein früher Therapiebeginn wesentlich. Vor Beginn ist eine aussagekräftige Schnittbildgebung (z. B. CT-Thorax / Abdomen) zu fordern, um ein frühes postoperatives Rezidiv auszuschließen.

Aufbauend auf der Verdoppelung des 5-Jahresüberlebens durch die adjuvante Chemotherapie wird gegenwärtig untersucht, ob sich die verbesserte Wirksamkeit intensiverer Therapieschemata aus der palliativen auf die adjuvante Therapie übertragen lässt. Dabei wird Gemcitabin im Standardarm mit Nab-Paclitaxel + Gemcitabin, FOLFIRINOX (5-FU, Folinsäure, Irinotecan, Oxaliplatin) bzw. Capecitabin + Gemcitabin verglichen.

Klinische Relevanz
Auch trotz einer primär erfolgreichen R0-Resektion ist das Risiko für ein Rezidiv innerhalb der nächsten 2 Jahre hoch. Eine 6-monatige adjuvante Chemotherapie verbessert das Überleben signifikant.

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Aus der Zeitschrift DMW 24/2015

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