Der akute Thoraxschmerz – Schritt für Schritt

Der akute Thoraxschmerz gehört zu den wichtigsten internistischen Leitsymptomen. Anamnese, Inspektion, körperliche Untersuchung, Basisdiagnostik mittels 12-Kanal-EKG und Laborchemie sind essenziell, um die vielfältigen Ursachen abzuklären. Bildgebung, verschiedene Scores und die Einteilung in kardiale und nicht kardiale Verdachtsdiagnose helfen, unmittelbar lebensbedrohliche Krankheitsbilder schnell und sicher zu identifizieren.

Der akute Thoraxschmerz („chest pain“) ist eines der häufigsten Leitsymptome, weswegen sich Patienten beim Hausarzt, Internisten oder in der internistischen Notaufnahme vorstellen. Studien zufolge sind dies ca. 3 – 6% aller Notfallpatienten und ca. 1 – 3% im allgemeinmedizinischen Kontext. Das Spektrum an möglichen Differenzialdiagnosen des Leitsymptoms „akuter Thoraxschmerz“ ist breit gefächert. Die wichtigsten Krankheitsbilder werden als sog. „Big five“ bezeichnet:

• akuter Myokardinfarkt
• Lungenarterienembolie
• akutes Aortensyndrom
• Spannungspneumothorax
• Boerhaave-Syndrom

Neben dem Leitsymptom des akuten Brustschmerzes müssen auch atypische Verläufe der „Big five“ in Betracht gezogen werden. So kann sich beispielsweise ein Myokardinfarkt, eine Lungenarterienembolie, ein Pneumothorax oder ein akutes Aortensyndrom auch mit Hypotension oder dem Auftreten einer Synkope „schmerzfrei“ präsentieren.

Vom Symptom zur Diagnose

Zur Abklärung von akuten Brustschmerzen hat sich eine strukturierte Vorgehensweise bewährt. Diese soll zügig innerhalb der ersten 10 Minuten nach Vorstellung erfolgen. Nach Anamnese, Inspektion und körperlicher Untersuchung sowie Basisdiagnostik (EKG, Labor) erfolgt die Einteilung in koronare oder nicht koronare Ursachen der thorakalen Beschwerden.

Der Marburger Herz-Score liefert einen Anhaltspunkt, ob eine koronare oder nicht koronare Ursache vorliegt. Treffen ≤ 2 der folgenden Faktoren zu, ist die Wahrscheinlichkeit für eine koronare Ursache der Beschwerden gering:

• Alter und Geschlecht (Männer ≥ 55 Jahre, Frauen ≥ 65 Jahre)
• bekannte vaskuläre Erkrankung
• belastungsabhängige Beschwerden
• durch Palpation reproduzierbare Schmerzen
• der Patient vermutet eine kardiale Genese

Besteht der Verdacht auf eine koronare Ursache der akuten thorakalen Beschwerden, wird die klinische Arbeitsdiagnose „akutes Koronarsyndrom“ gestellt. Eine weitere Einteilung in 3 Gruppen basierend auf ST-Streckenveränderungen im EKG und/oder dem Vorhandensein von Herzenzymen wird unmittelbar vorgenommen: Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Patienten mit einem Non-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und Patienten mit einer instabilen Angina Pectoris. Diese Einteilung hat direkte Auswirkung auf das weitere Management des Patienten.

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Aus der Zeitschrift: Kardiologie up2date 04/2019