• Aortenstenose

     

Der asymptomatische Patient mit schwerer Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz: wann operieren?

Während symptomatische Herzklappenfehler nicht nur zur Symptomverbesserung, sondern meistens auch aus prognostischen Gründen eine Behandlungsindikation haben, ist die Situation bei noch asymptomatischen Klappenfehlern weniger eindeutig und zum Teil auch umstritten.

Allgemeines

Die Aortenklappenstenose (AS) hat eine hohe Prävalenz im fortgeschrittenen Lebensalter von bis zu 10% bei über 80-Jährigen und ist der häufigste chirurgisch oder katheterinterventionell behandelte Klappenfehler. Die Progression von der Sklerose bis zur schweren, kalzifizierenden Stenose vollzieht sich meist über Jahre, wobei nicht alle Patienten mit einer reinen Klappensklerose auch wirklich eine fortschreitende Obstruktion erleiden. Entwickelt sich aber eine hämodynamische Auswirkung (Flussbeschleunigung), reduziert sich die Öffnungsfläche weiter (ca. 0,1 cm²/Jahr [1], Anstieg des mittleren Gradienten um ca. 5 – 8 mmHg/Jahr). Unabhängig von der Stenose selbst ist das Vorhandensein einer Aortensklerose assoziiert mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Die Entscheidung für die Operation einer schweren, asymptomatischen AS besteht eindeutig bei sonst nicht erklärbarer Ventrikel-Funktionseinschränkung oder im Rahmen ohnehin erforderlicher herzchirurgischer Eingriffe (Klappen, Koronarbypass oder Aorta-ascendens-Chirurgie), in solchen Fällen wird auch bei mittelgradiger AS in der Regel mit einem Klappenersatz kombiniert. Die weiteren Szenarien sind bislang weniger eindeutig.

Natürlicher Verlauf und Prognoseparameter

Selbst schwergradige Stenosen werden von vielen Patienten z. T. jahrelang erstaunlich gut toleriert, etwa die Hälfte der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose keine Symptome. Dennoch werden relativ viele Patienten innerhalb absehbarer Zeit symptomatisch, erhalten einen Klappenersatz oder erleiden ein kardiovaskuläres Ereignis (bis zu 85% nach 5 Jahren. Verschiedene Prädiktoren wurden beschrieben, die mit einer rascheren Progredienz der Stenose assoziiert sind: Rauchen, Dyslipidämie, männliches Geschlecht, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, chronische Niereninsuffizienz, KHK und Verkalkungsgrad der Aortenklappe. Allerdings lassen sich auch aus diesen Parametern keine genauen Prognosen ableiten, in welchem Zeitrahmen die Patienten symptomatisch werden und eine Behandlung benötigen.

Es ist wichtig, die Kontrollintervalle abzustimmen auf die Wahrscheinlichkeit, Symptome zu entwickeln, da diese Entwicklung entscheidend für die Prognose ist. Im Folgenden wird auf verschiedene Modalitäten zur Risikostratifikation eingegangen.

Belastungstests

Es reicht insbesondere bei älteren Patienten nicht aus, sich auf anamnestische Angaben für eine Belastungseinschränkung zu verlassen, da eine Leistungsminderung oft als schicksalshaft angesehen und die Alltagsaktivitäten entsprechend angepasst werden. Als Ausgangstest ist es deshalb empfehlenswert, sich von der symptomfreien Belastbarkeit zu überzeugen (z. B. beim Treppensteigen). Erschwert wird die Beurteilung hier beispielsweise durch begleitende pulmonale Erkrankungen oder Anämie. Ein nicht unerheblicher Patientenanteil älterer Patienten ist nicht in der Lage, Belastungstests durchzuführen, sodass hier andere Parameter (s. u.) herangezogen werden müssen. Bei körperlich aktiveren Patienten sind objektivierbare Belastungstest (z. B. Spiroergometrie) hilfreich, um Symptome zu demaskieren. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei zunächst als asymptomatisch eingestuften Patienten abnorme Belastungstests resultieren, beträgt ca. 50%. Dazu gehören – neben Dyspnoe – Schwindel oder Angina auch ein systolischer Blutdruckabfall. ST-Streckenveränderungen und komplexe ventrikuläre Arrhythmien erscheinen hingegen wenig spezifisch. Ein pathologischer Stress-Test ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert.

Echokardiografische Parameter

Für eine Reihe von Parametern wurde in Studien eine Assoziation mit der Prognose berichtet. Dazu zählen die transvalvuläre Flussgeschwindigkeit, der Verkalkungsgrad, die Progressionsgeschwindigkeit, die Zunahme des Gradienten unter Belastung, die LV-Wanddicke, LV-Strain und Pulmonalisdruck. In der Regel sind die dabei vorhergesagten Ereignisse allerdings ganz überwiegend die Entwicklung von Symptomen, die letztlich zu einer Operation führten. Die Parameter sagen also in erster Linie vorher, wie rasch der Patient wahrscheinlich symptomatisch wird. Es bleibt aber unklar, ob eine Intervention bei Erreichen eines der Parameter die Prognose verbessern kann. Eine sehr hohe Flussgeschwindigkeit (Vmax > 5,5 m/s) und ausgeprägte Klappenverkalkungen mit raschem Anstieg der Flussgeschwindigkeiten (> 0,3 m/s pro Jahr) sprechen für eine so kurze Symptomfreiheit, dass sie in die Leitlinie als Indikation zur Intervention aufgenommen wurden. Grenzwerte für die Myokardhypertrophie sind nach wie vor zu schlecht definiert, und für den Anstieg des mittleren Gradienten unter Belastung um > 20 mmHg konnte in neueren Studien kein zusätzlicher prognostischer Wert zum Ruhegradienten gefunden werden, sodass diese Kriterien wieder gestrichen wurden. Neuere Parameter wie longitudinaler Strain können bei Anzeichen einer reduzierten Myokardfunktion einen Zusammenhang zur Symptomentwicklung und Prognose herstellen, sind aber noch nicht in den aktualisierten Leitlinien aufgeführt.

 

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Der asymptomatische Patient mit schwerer Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz: wann operieren?

aus der Zeitschrift: Aktuelle Kardiologie 01/2018

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