Ist Diabetes heilbar durch bariatrische Chirurgie?

Die enge Assoziation zwischen Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 ist bestens belegt. Gewichtsreduktion bessert in aller Regel die diabetische Stoffwechsellage dramatisch. Allerdings belegt eine Vielzahl von Studien, dass fast alle Probanden, die durch energiereduzierte Ernährung, gesteigerte körperliche Aktivität in Kombination mit Verhaltenstherapie (sog. multimodaler Therapieansatz) Gewicht verloren haben, ihr Ausgangsgewicht innerhalb von 5 Jahren wieder erreicht bzw. sogar überschritten haben. Dies wird gern als Jo-Jo-Effekt bezeichnet.

Pories beschrieb 1992 erstmals den Zusammenhang zwischen einer gewichtsreduzierenden Operation und einer deutlichen Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage. Christou et al. konnten exzellente Ergebnisse der bariatrischen Chirurgie bei einer Vielzahl von Erkrankungsformen an über 1000 operierten Patienten nachweisen. Die SOS-Studie zeigte im Verlauf von > 15 Jahren nach bariatrischer Operation eine deutliche Reduktion der Diabetesinzidenz und sehr gute Raten an Diabetesremission. Inzwischen liegen auch die Daten von mehreren randomisierten kontrollierten Studien vor, die u. a. die metabolischen Effekte der bariatrischen Chirurgie mit konventionellen Formen der Gewichtsreduktion vergleichen. Diese Studien zeigen unisono, dass die bariatrische Chirurgie hinsichtlich der Besserung der diabetischen Stoffwechsellage den konventionellen Behandlungsformen signifikant überlegen ist. Dies führte manche Kollegen zu der Auffassung, dass Diabetes mittels bariatrischer Chirurgie „heilbar“ sei.

Im Folgenden wird beschrieben, welche Mechanismen zur dramatischen Besserung der diabetischen Stoffwechsellage im Gefolge der bariatrischen Chirurgie beitragen. Basis dieser Darstellung sind die nach Auffassung des Autors wesentlichen Studien zur bariatrischen Chirurgie bei Diabetes mellitus.

Remission des Diabetes

Die ADA hat 2009 Kriterien definiert, die eine Remission des Diabetes annehmen lassen, insbesondere um Daten aus verschiedenen Studien besser vergleichbar zu machen. Das ADA-Statement ist überschrieben mit: „How do we define cure of diabetes?“. Diese Überschrift lässt „Heilung“ vermuten, Remission dürfte gemeint sein.

komplette Remission:

• NBZ < 5,6 mmol/l
• HbA1c < 6,0 %
• frei von Antidiabetika seit mindestens 1 Jahr

partielle Remission:

• NBZ < 5,6 – 7,0 mmol/l
• HbA1c < 6,5 %
• frei von Antidiabetika seit mindestens 1 Jahr

Wesentliche Studien zu den Effekten der bariatrischen Chirurgie bei Diabetes mellitus Typ 2

Christou-Studie

Eine eher wenig beachtete Publikation zum Effekt des Magenbypass auf Morbidität und Mortalität verschiedener Erkrankungen im Vergleich zu einer konventionell behandelten Kontrollgruppe stammt von Christou et al. aus dem Jahre 2004. Es wurden 1035 Patienten hauptsächlich einem Magenbypass unterzogen und eine relative Reduktion der Gesamtmortalität um 89 % (CI 0,04 – 0,27) bei einer relativen Risikoreduktion an Diabetes mellitus von 65 % beschrieben.


SOS-Studie

Die SOS-Studie, in deren Rahmen ca. 2000 Probanden einer bariatrischen Therapie und 2000 Probanden einer konventionellen Gewichtsreduktion unterzogen wurden, zeigte folgende Resultate zugunsten der bariatrischen Chirurgie, wobei der Anteil an Patienten mit Diabetes zu Beginn der Studie gering war:

• eine Reduktion der Gesamtmortalität um 30 % nach 15 Jahren
• Remission des Diabetes in 72 % der Probanden nach 2 Jahren, nach 10 Jahren noch in 36 %
• Inzidenz an Diabetes bei 1 % der Probanden nach 2 Jahren bzw. 7 % nach 10 Jahren (Kontrollgruppe 8 vs. 24 %)
• signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in der operierten Gruppe der Diabetiker der SOS-Studie nach 20 Jahren (alle kardiovaskulären Ereignisse, Herzinfarkt)

Mingrone-Studie

In einer Single-Center-Studie, nicht verblindet, aber randomisiert-kontrolliert, wurden von G. Mingrone und Mitarbeitern  60 Patienten im Alter von 30 – 60 Jahren, BMI > 35 kg/m², mindestens 5 Jahre Diabetesdauer und einen HbA1c > 7 % über bisher 5 Jahre untersucht. Die Probanden wurden randomisiert 1:1:1 einer konventionellen medizinischen Therapie, einem Roux-Y-Magenbypass (RYGB) oder der biliopankreatischen Diversion (BPD) unterzogen, d. h. 20 Patienten pro Gruppe. Primärer Endpunkt war die Diabetesremission nach 2 Jahren. Kriterien für eine Remission waren NBZ < 5,6 mmol/l, HbA1c < 6,5 %, keine antidiabetische Medikation.

Nach zwei Jahren zeigt sich eine Diabetesremission von 75 % beim Magenbypass und von 95 % bei der BPD.

In 2015 wurden die 5-Jahres-Daten dieser Studie veröffentlicht. 88 % der Probanden beendeten den 5-Jahres-Follow-up. Die Diabetesremission blieb bestehen bei 37 % der Probanden mit RYGB und bei 63 % der BPD-Patienten. Keiner der Probanden in der konventionellen Therapiegruppe hatte eine Diabetesremission nach 5 Jahren. Das Ausmaß der Gewichtsreduktion hatte keinen prädiktiven Wert hinsichtlich der Diabetesremission. Dies trotz einer durchschnittlichen Gewichtsreduktion um 37 kg bei RYGB bzw. 44,7 kg bei BPD. Die Patienten der konventionell behandelten Gruppe konnten ihr Gewicht im Schnitt um 10 kg in den 5 Jahren Follow-up reduzieren. Ein Hyperglykämie-Rezidiv trat bei 44 % der Probanden der RYGB- und der BPD-Gruppe auf, die nach 2 Jahren in Remission waren, allerdings bei einem mittleren HbA1c von 6,7 % und entweder unter Diät allein oder in Kombination mit Metformin. Generell kann eine deutliche Verbesserung der Glykämie unter bariatrischer Gewichtsreduktion mittels RYGB oder BPD konstatiert werden. 82 % der operierten Probanden hatten nach 5 Jahren einen HbA1c < 7,0 %.

Aus der Zeitschrift Diabetologie und Stoffwechsel 05/2017