Diagnose und Therapie des kardiogenen Schocks im akuten Myokardinfarkt

Der kardiogene Schock ist weiterhin neben malignen Herzrhythmusstörungen die für die Prognose relevanteste Komplikation des akuten Myokardinfarkts mit einer Mortalität von 40 – 50%. Dieser Artikel soll das Thema von der Diagnose bereits in der prähospitalen Phase über die akute Triage bis zur Therapie beleuchten.

Im Bereich der Intensivtherapie ist der kardiogene Schock (CS) ein Krankheitsbild, mit dem die Ärzte häufig konfrontiert sind und das bei 4 – 10% der mit akutem Koronarsyndrom (ACS) aufgenommen Patienten auftritt. Die Inzidenz des CS beim akuten Myokardinfarkt (AMI) bei Krankenhausaufnahme hat in den letzten Jahren sogar zugenommen. Dies dürfte in erster Linie einer besseren präklinischen Versorgung geschuldet sein, durch die Patienten im CS nunmehr häufiger noch in ein Krankenhaus transportiert werden können und nicht im häuslichen Umfeld versterben. Trotz aller beim AMI erreichten Verbesserungen mit einer deutlichen Mortalitätsreduktion in den letzten Jahrzehnten ist die Mortalität im Falle eines CS weiterhin sehr hoch und liegt bei einer Rate von 40 – 50% nach einem Monat.

FALLBEISPIEL

KARDIOGENER SCHOCK BEIM AKUTEN MYOKARDINFARKT

Bei Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und Hypotension sowie erhöhtem Laktat erfolgte die sofortige Transferierung ins Herzkatheterlabor. Hier zeigte sich eine koronare 3-Gefäß-Erkrankung mit hochgradiger Hauptstammstenose als Culprit Lesion. Da sich die Hämodynamik schon bei der diagnostischen Kontrastmittelinjektion in die linke Koronararterie verschlechterte, erfolgte die Anlage eines perkutanen Unterstützungssystems (Impella CP). Nachfolgend konnte mittels PCI der Hauptstammbifurkation eine Verbesserung der hämodynamischen Situation erreicht werden.

Die aktuellen Empfehlungen und Therapieansätze für Deutschland und Österreich basieren auf der im Jahr 2010 initial erschienenen S3-Leitlinie, welche gerade in einer aktualisierten Revision veröffentlicht wurde. Darüber hinaus wurden in den letzten Jahren erstmals auch Leitlinien der großen internationalen Fachgesellschaften zu dem Thema publiziert.

Pathophysiologie des kardiogenen Schocks

Die Ätiologien des CS sind unterschiedlich, jedoch kann man den CI in ungefähr 80% der Fälle auf einen akuten Myokardinfarkt (AMI) mit akutem Linksherzversagen zurückführen. Auch mechanische Komplikationen eines AMI können im CS resultieren. In diesen Fällen können eine hochgradige akute Mitralklappeninsuffizienz aufgrund eines Papillarmuskelabrisses, die Ruptur einer freien Wand mit Perikardtamponade oder ein Ventrikelseptumdefekt ursächlich sein. Ein Rechtsherzversagen kann ebenfalls ein Auslöser des CS sein. Dies ist selten isoliert und kann häufig auf eine akute Lungenarterienembolie oder eine chronische, akut dekompensierte pulmonale Hypertonie zurückgeführt werden, aber auch ein AMI mit Beteiligung der rechtsventrikulären Koronarversorgung und konsekutiver Dysfunktion des rechtsventrikulären Myokards kann eine Ursache sein.

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Aus der Zeitschrift Notfallmedizin 01/2020