77-jähriger Mann mit Dyspnoe und akralen Zyanosen

  • befund1

     

Ein 77-jähriger, zunehmend immobiler Mann (BMI 47,9 kg / m2) mit bekanntem Obesitas-Hypoventilationsyndrom leidet an akuter, intubationspflichtiger Dyspnoe. Eine CT ergibt eine Lungenarterienembolie im linken Unterlappen. Unter Vollantikoagulation mit unfraktioniertem Heparin bei bekannter chronischer Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml / min) entwickelt er am 9. Behandlungstag eine Zyanose aller Fußzehen. Der Umfang beider Extremitäten ist symmetrisch vermehrt. Im Blutbild und der Kompressionssonografie zeigen sich drei pathologische Befunde.

  • Differenzialdiagnosen

    Patientenverwechslung

    Pseudothrombozytopenie

    disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

     

  • Diagnose

    Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II 

  • Befunde

    Thrombozytenabfall um > 50 % von 161 auf 33 / nl am 9. Behandlungstag

    fehlende Komprimierbarkeit der V. femoralis communis

    intraluminal echoreicher Kontrast

     

Erläuterung

Die Diagnose „HIT“ wird klinisch gestellt. Neben dem Thrombozytenabfall und einem 4 T-Score von 7 (< 4: geringe Wahrscheinlichkeit für eine HIT) wies unser Patient auch Plättchenfaktor-4-Antikörper auf. Kompressionsonografisch fanden sich neben der Schwellung und den akralen Zyanose typischerweise u. a. tiefe Beinvenenthrombosen beidseits, die bei Aufnahme nicht vorhanden waren.

Die HIT lässt sich in zwei Formen einteilen:

  • nicht-immunologische Frühform (HIT I)
  • immunologische bzw. Antikörper-vermittelte Form (HIT II)

Die HIT I tritt meist innerhalb der ersten Behandlungstage auf. Unter Behandlung mit unfraktioniertem Heparin (UFH) tritt in bis zu 5 % der Fälle eine spontan reversible Thrombozytopenie auf. Bei der HIT II fallen die Thrombozyten bei nicht sensibilisierten Patienten i. d. R. zwischen dem 5. und 10. Behandlungstag um > 50 % ab, typischerweise begleitet von venösen und arteriellen Thromboembolien. Im Vergleich zu niedermolekularem Heparin (NMH) ist bei UFH das Risiko für eine HIT signifikant höher. Deshalb ist NMH u. a. zur Thromboseprophylaxe zu bevorzugen. Möglicherweise ist Fondaparinux künftig eine effektive und sichere Alternative in der Behandlung der HIT II.

Durch wiederholte Messung mit Zitratblut konnte im vorgestellten Fall eine Pseudothrombozytopenie (= nicht-immunologische Verklumpung der Thrombozyten im EDTA-Blut) ausgeschlossen werden. Laborchemisch zeigte sich bei normwertigem Antithrombin III und Fibrinogen zudem kein Hinweis auf eine DIC. Die Antikoagulation wurde umgehend auf den reversiblen Thrombininhibitor Argatroban umgestellt. Darunter normalisierte sich die Thrombozytenzahl im Verlauf. Nach fehlgeschlagenen Extubationsversuchen begannen wir nach chirurgischer Tracheotomie mit dem Weaning.

Aus der Zeitschrift DMW 22/2016 

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Quelle

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