• Markierung der Resektionsgrenzen

     

Endoskopische Resektionsverfahren EMR und ESD – Schritt für Schritt

Prämaligne oder frühe maligne Läsionen des Gastrointestinaltrakts können endoskopisch entfernt werden – und diese organerhaltende Therapie bietet eine erheblich bessere Lebensqualität für die Patienten als eine Organresektion. Verschiedene Verfahren stehen zur Verfügung: Grundsätzlich unterschieden werden die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD), die in diesem Beitrag detailliert dargestellt werden.

Endoskopische Mukosaresektion

Die EMR kommt bei flächig wachsenden Neoplasien zum Einsatz. Bei allen Varianten der EMR wird ein Flüssigkeitsdepot in die Submukosa unterhalb einer abzutragenden Läsion gespritzt. Hierdurch wird die Läsion angehoben („Lifting“), der Abstand zwischen Resektionslinie und Muskulatur vergrößert und damit die Perforationsgefahr im Rahmen der Resektion reduziert.

Für die Resektion selbst stehen dann verschiedene Varianten zur Verfügung. Bei der konventionellen EMR wird die Läsion nach der Unterspritzung mit der Schlinge gefasst und dann mit Hochfrequenzstrom abgetragen. Bei der Kappen-Mukosektomie-Technik (EMR-cap, EMR-C) wird eine Aufsatzkappe auf das Endoskop platziert und in der Kappe eine geöffnete Schlinge platziert. Die abzutragende Läsion wird nun in die Kappe eingesaugt, durch Zuzug der Schlinge gefasst und dann mit Hochfrequenzstrom reseziert. Eine Alternative zur EMR-C ist die EMR in Kombination mit Gummibandligatur (EMR-ligation, EMR-L). Hierbei wird das abzutragende Schleimhautareal in die aufgesetzte Kappe eingesaugt, mit einer Gummibandligatur abgebunden und danach das „ligierte“ Gewebe mit einer Elektroschlinge reseziert.

Als Nachteil der EMR gilt die Limitation des Resektionsausmaßes durch die verwendeten Schlingen bzw. Kappen. Bei größeren Läsionen bzw. immer bei Läsionen mit einem Durchmesser von > 20 mm muss die EMR als Resektion in mehreren Stücken erfolgen (Piecemeal-Resektion, pEMR). Neben dem Risiko der inkompletten Resektion steigt dabei auch das Rezidivrisiko. Nahezu immer handelt es sich dann bei Rezidiven um wieder gewachsene Reste der initial durch die pEMR nicht komplett entfernten Läsion.

Endoskopische Submukosadissektion

Die in Japan entwickelte Technik der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) erlaubt eine Resektion auch großer Läsionen in einem Stück (en bloc).

Merke
Vorteile der ESD sind eine verbesserte histopathologische Beurteilung hinsichtlich einer R0-Situation sowie ein nahezu komplett eliminiertes Rezidivrisiko.

Nachteile der ESD sind der höhere Zeit- und Materialaufwand, eine flache Lernkurve und ein erhöhtes Perforationsrisiko. Im Gegensatz zur EMR erfolgt die Resektion nicht mit Schlingen, sondern mit speziellen Messern und anderen Instrumenten.

Auswahl des Resektionsverfahrens

Initial muss eine endoskopisch detektierte Läsion endoskopisch hinsichtlich ihrer Dignität und – im Falle eines Frühkarzinoms – ihrer mutmaßlichen Infiltrationstiefe eingeschätzt werden. Die Beurteilbarkeit des Malignitätsrisikos ist entscheidend, um abzuschätzen, ob eine En-bloc-Resektion notwendig ist, und entsprechend das optimale Resektionsverfahren zu wählen (EMR vs. ESD). Bestandteile der endoskopischen Diagnostik sind die Beurteilung der Wachstumsform (Paris-Klassifikation) sowie die anschließende Feinbeurteilung des Oberflächenreliefs (Surface Pattern) und der Gefäßarchitektur (Vascular Pattern). Am Ende der makroskopischen Beurteilung sollte eine Einschätzung der technischen Resektabilität sowie der onkologisch sinnvollen Resektabilität (kurative Resektion) stehen.

Merke
Bei frühmalignen Befunden (vorliegende Histologie oder Verdacht aufgrund morphologischer Kriterien) sollte eine En-bloc-Resektion der Läsion unbedingt angestrebt werden.

Sollte eine En-bloc-Resektion malignitätsverdächtiger Läsionen mittels EMR nicht sicher möglich sein, sollte der ESD der Vorzug gegeben werden. Bei makroskopisch benigne eingestuften Befunden müssen die Vor- und Nachteile der EMR und ESD im Einzelfall abgewogen werden.

Indikationen für die ESD

Derzeit in Europa akzeptierte Indikationen für eine Resektion in ESD-Technik sind

  • alle Plattenepithelfrühkarzinome des Ösophagus, wenn kein Verdacht auf eine Submukosainvasion besteht,
  • ausgewählte Adenofrühkarzinome des Ösophagus (Durchmesser von mehr als 15 mm, schlechtes Lifting nach Unterspritzung oder Verdacht auf Submukosainvasion),
  • Adenome und Frühkarzinome des Magens, die einer endoskopischen Resektion (ER) aus onkologischer Sicht zugänglich sind. Sie sollten immer mittels ESD abgetragen werden.

Im Kolorektum sollte eine ESD immer dann erwogen werden, wenn die Morphologie eines Polypen auf ein mögliches Malignitätsrisiko hinweist:

  • Laterally spreading Tumors (LST) vom Granular Type mit größeren Knoten
  • LST vom Nongranular Type
  • eingesenkte Läsionen
  • Läsionen mit malignomverdächtiger Oberflächen- oder Gefäßarchitektur.

Für benigne kolorektale Läsionen stellt die EMR heute noch das Standardverfahren dar. Im Einzelfall sollte aber auch hier der Vorteil eines nahezu eliminierten Rezidivrisikos nach ESD individuell in die Wahl des Resektionsverfahrens einbezogen werden. Dies gilt insbesondere im Rektum, wo die ESD im Vergleich zum Kolon ein sehr geringes Komplikationsrisiko aufweist.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier Endoskopische Resektionsverfahren EMR und ESD – Schritt für Schritt

Aus der Zeitschrift Gastroenterologie up2date 04/2018

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