Erkrankungen der Aorta: von der Aortenklappe bis zur Aortenbifurkation

Sowohl im klinischen als auch im Forschungsbereich etabliert sich zunehmend das Konzept, die Aorta als komplettes Organ von der Aortenklappe bis zur Bifurkation zu betrachten und zu behandeln. Innerhalb der letzten Jahre wurde damit begonnen, die zugrunde liegenden Pathomechanismen aufzuklären, um frühe Indikatoren aortaler Erkrankungen ausfindig zu machen und eine Therapie in früheren Erkrankungsstadien einzuleiten.

Obwohl jeder Bereich der Aorta eine spezifische embryogenetische, histologische und funktionelle Charakteristik aufweist, ist die Aorta insgesamt ähnlichen mechanischen Kräften ausgesetzt. Biologische, chemische und mechanische Stressoren führen zur Dysfunktion der aortalen endothelialen Auskleidung, Rekrutierung und Aktivierung von Immunzellen und Modifikation des interstitiellen zellulären Metabolismus mit krankhaftem Matrixremodeling und verfrühter Kalzifizierung. Dies sind kritische Voraussetzungen für eine Schädigung an Aortenwand und Aortenklappe.

Während die Aortenklappenstenose eine umschriebene Erkrankungsentität darstellt, umfassen die weiter distal gelegenen Erkrankungen der Aorta ein heterogenes Erkrankungsbild bestehend aus:

• der Aortenektasie der Aorta ascendens,
• dem thorakalen und/oder abdominellen Aortenaneurysma,
• der Aortendissektion,
• dem intramuralen Hämatom (IMH),
• dem penetrierenden Aortenulkus (PAU) und
• der Aortenruptur.

Aortenklappenstenose

Aktuelle Entwicklungen bei der Versorgung der Aortenklappenstenose

Im Bereich der interventionellen Versorgung von Aortenklappenstenosen hat der interventionelle Aortenklappenersatz bei symptomatischer „Low flow, low gradient“-Aortenklappenstenose in der ESC-Leitlinie von 2017 eine Aufwertung erfahren (von IIb C auf IIa C). Das Vorhandensein einer kontraktilen Reserve in der Stress-Echokardiografie vor TAVI ist bezüglich des klinischen Ergebnisses und der nachfolgenden Verbesserung der Ejektionsfraktion nicht zwingend erforderlich.

Bezüglich des konventionellen Aortenklappenersatzes bei asymptomatischen Patienten mit normaler Ejektionsfraktion (EF) und ohne Blutdruckabfall unter Belastung waren bisher erhöhte Spiegel natriuretischer Peptide, ein Anstieg des mittleren Druckgradienten unter Belastung um > 20 mmHg und eine deutliche Hypertrophie ohne Vorhandensein einer Hypertension (IIb C) relevant für die Indikationsstellung. Dies wurde aktuell konkretisiert: Sind 3-fach erhöhte BNP-Spiegel oder eine pulmonale Hypertonie vorhanden, sollte dies eine Entscheidung zur Therapie darstellen (IIa C). Die Versorgung von asymptomatischen Patienten mit einer höchstgradigen oder schnell progredienten Aortenklappenstenose (Vmax > 5,5 m/s, Vmax-Progression von > 0,3 m/s pro Jahr) bleibt eine IIa-C-Indikation. Interventionelle Valve-in-valve-Prozeduren sollten abhängig vom operativen Risiko der Re-Operation, des Typs und der Größe der Prothese als Entscheidung in Herzteams getroffen werden (Empfehlung IIa C).

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Aus der Zeitschrift: DMW 11/2019