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ESC-Leitlinie 2015: Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie

Die pulmonale Hypertonie geht häufig mit einer enormen Einschränkung der Lebensqualität einher. Ursache sind meist vaskuläre Veränderungen der Lunge. Letztlich führen diese Erkrankungen über eine Belastung bzw. das Versagen des rechten Herzens zum Tod.

Was ist neu?

Definition und Klassifikation: Die Definition der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) berücksichtigt nun den pulmonal-vaskulären Widerstand (> 3 Wood Einheiten). Geringe Veränderungen der Klassifikation in den Gruppen 1 – 5.

Diagnostik: Zunehmende Bedeutung gewinnt die Diagnostik und Therapie von Patienten mit PH der Gruppen 2 und 3.

Therapie: Die Therapie der PH orientiert sich nun am abgeschätzten 1-Jahres-Überleben, nicht mehr an einzelnen „Zielwerten“. Die Kombinationstherapie kommt früher zum Einsatz. Mehrere neue Substanzen stehen für die gezielte Therapie der PH zur Verfügung.

PH bei Linksherzerkrankungen: Die post-kapilläre pulmonalen Hypertonie (PH) wird unterteilt in isolierte und kombinierte Formen. Im Vordergrund steht weiterhin die optimierte Therapie der Linksherzerkrankung.

PH bei Lungenerkrankungen: Als schwere Formen der PH bei Lungenerkrankungen wurden definiert: mittlerer pulmonal arterieller Druck (PAPm) ≥ 35 mmHg oder die Kombination aus PAPm ≥ 25 mmHg und Herzindex < 2,5 l / min / m2. Im Vordergrund steht weiterhin die optimierte Therapie der Lungenerkrankung.

Chronisch thromboembolische PH: Neu definiert wird das Krankheitsbild der chronisch thromboembolischen Lungenerkrankung (CTED), bei der die Kriterien einer CTEPH erfüllt sind, der PAPm aber noch unter 25 mmHg liegt. Riociguat wurde als erste Substanz für die Therapie der nicht-operablen oder rezidivierenden chronisch thromboembolischen PH zugelassen. Therapie der Wahl ist weiterhin die pulmonale Endarteriektomie, für ungeeignete Patienten wird die Ballonangioplastie evaluiert.

Aktueller Stand

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist durch den Anstieg des (invasiv bestimmten) mittleren pulmonal arteriellen Drucks (PAPm) auf ≥ 25 mmHg in Ruhe definiert (Normalwert 14 ± 3 mmHg). Sie geht häufig mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität und Prognose einher. Ursache sind meist vaskuläre Veränderungen der Lunge, welche eigenständig oder in Assoziation mit anderen Erkrankungen auftreten können. Letztlich führen diese Erkrankungen über eine Belastung bzw. das Versagen des rechten Herzens zum Tod.

In den letzten Jahren konnten wesentliche Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der PH, insbesondere der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH), erzielt werden. Diese wurden bei der Aktualisierung der gemeinsamen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) zur Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie im Jahr 2015 berücksichtigt. Neu sind Änderungen der hämodynamischen Definitionen, der Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf PH sowie zur Risikostratifizierung und Therapie der PAH. Schließlich beinhalten die neuen ESC / ERS-Leitlinien detaillierte Empfehlungen zum Management anderer PH-Formen wie der PH bei Linksherz- oder Lungenerkrankungen und der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie und definieren Kriterien für spezialisierte Expertenzentren.

Definition und Klassifikation

Abgesehen von geringen Anpassungen teilen die neuen Leitlinien die PH unverändert in 5 Gruppen ein, welche sich an Gemeinsamkeiten in Pathophysiologie und Therapie orientieren.

Hämodynamisch wird weiterhin mit Hilfe des pulmonal arteriellen Verschlussdruckes (PAWP) unterschieden zwischen

  • prä-kapillärer PH: PAWP ≥ 15 mmHg, Gruppen 1, 3, 4 und 5 und
  • post-kapillärer PH: PAWP > 15 mmHg, Gruppe 2

Neu in der hämodynamischen Definition der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) ist das Erfordernis eines pulmonalvaskulären Widerstandes (PVR) von > 3 Wood-Einheiten. Damit findet neben dem Druckniveau die Veränderung des Herzzeitvolumens besondere Berücksichtigung.

Am häufigsten tritt die PH in Assoziation mit Linksherz- oder Lungenerkrankungen auf, während die PAH weiterhin selten ist. Die CTEPH wird vermutlich immer noch in ihrer Häufigkeit unterschätzt bzw. nicht ausreichend diagnostiziert.

Klinische Relevanz

Unverändert ist die korrekte Klassifikation der PH die entscheidende Grundlage für eine adäquate Therapie und sollte in Zusammenarbeit mit einem PH-Expertenzentrum erfolgen.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: ESC-Leitlinie 2015: Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie

Aus der Zeitschrift DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 24/2016

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