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    Bei jedem vierten Notfallpatienten mit Brustschmerzen ist die Ursache ein Herzinfarkt.

     

Hochsensitiver Troponintest – Diagnose Infarkt: niedriger Schwellenwert umstritten

Bei jedem vierten Notfallpatienten mit Brustschmerzen ist die Ursache ein Herzinfarkt. Für die Diagnostik werden zunehmend hochsensitive Troponintests eingesetzt. Über die optimalen Diagnosekriterien herrscht aber noch Unklarheit.

Eine britische Leitlinie empfiehlt zur Diagnose von Myokardinfarkten zwei hochsensitive Troponintests von den Firmen Roche und Abbott. Zwei Arbeiten im British Medical Journal befassten sich nun mit der Aussagekraft dieser Tests:

  • eine Meta-Analyse von 23 Studien (Elecsys, Roche)
  • eine prospektie Studie mit 1126 Patienten (ArchitectSTAT, Abbott)

Die Meta-Analyse untersuchte, ob die Troponin-Einzelbestimmung geeignet ist, sehr früh Herzinfarkte sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen. Laut Hersteller liegt die Nachweisgrenze für ihren Test bei 5 ng / l und die 99. Perzentile der gesunden Referenzbevölkerung bei 14 ng / l. Der Endpunkt der Studie waren die Sensitivität und die Spezifität dieses Tests mit diesen beiden Referenzwerten.

Bei einem Schwellenwert von 14 ng / l lag die Sensitivität des Tests bei 89,5 % und die Spezifität bei 77,1 %. Wenn von 100 Patienten 21 einen Myokardinfarkt haben, hätten also

  • 18 ein falsch positives und
  • 2 ein falsch negatives Testergebnis.

Bei Schwellenwerten von 3–5 ng / l lag die Sensitivität des Tests bei 97,4 % und die Spezifität bei 42,4 %. In diesem Fall würden von 100 Patienten

  • 46 ein falsch positives und
  • < 1 Patienten ein falsch negatives Testergebnis erhalten.

Nach Ansicht der Autoren eignet sich die hochsensitive Einzelmessung von Troponin mit niedrigen Schwellenwerten, um früh einen Herzinfarkt auszuschließen.

Besonders schwierig ist es, die Diagnose Herzinfarkt bei Frauen zu stellen. Sie haben oft unspezifische und untypische Symptome und weniger eindeutige EKG-Veränderungen als Männer. Aus diesem Grund werden Frauen häufiger weniger intensiv behandelt und haben eine höhere Mortalität als Männer. Der hochsensitive Troponinnachweis könnte helfen bei Frauen die Diagnostik zu verbessern.

In der prospektiven Studie wurde ArchitectSTAT bei 1126 Patienten (46 % Frauen) eingesetzt. Bei diesem Test werden 50 ng / l als Grenzwert verwendet. Der Standardwert wurde gegen geschlechtsspezifische Schwellenwerte getestet: 34 ng / l bei Männern und 16 ng / l bei Frauen.

Mit den niedrigeren Schwellenwerten stieg bei Männern die Diagnoserate von Herzinfarkt von 19 % auf 21 %. Bei Frauen war der Anstieg deutlich höher: von 11 % auf 22 % (p < 0,001). Weitere Studien müssen folgen, um die Unterschiede zwischen den Geschlechtern genauer zu adressieren, so die Autoren.

Dr. C. Feldmann

 

Kommentar aus der Praxis

Eine einzelne hochsensitive Troponinbestimmung reicht (noch) nicht aus, um einen Myokardinfarkt auszuschließen. Die beiden vorgestellten Studien unterstreichen die Bedeutung der hochsensitiven Troponintests für eine rasche und genaue Diagnostik eines Myokardinfarktes. Sie zeigen aber auch, dass es noch nicht abschließend geklärt ist, ab welchem Grenzwert von einem Herzinfarkt ausgegangen werden muss. Möglicherweise bestehen da auch geschlechtsabhängige Unterschiede.

Trotz der Ergebnisse der Studien sollte die Verwendung niedrigerer Grenzwerte für die Myokardinfarkt-Diagnose mit Vorsicht betrachtet werden. Die niedrigeren Grenzwerte erhöhen zwar die Sensitivität, gehen aber auch mit einer niedrigeren Spezifität einher. Diese Grenzwerte sind auch nicht ohne weiteres auf die verschiedenen derzeit verfügbaren hochsensitiven Troponintests übertragbar. Darüber hinaus beeinflusst die Dauer zwischen Symptombeginn und Blutentnahme die Sensitivität der Testverfahren. Eine Verwendung von Grenzwerten am Detektionslimit bzw. in Größenordnung des Blankwertes erscheint zudem analytisch problematisch.

Fazit | Der akute Brustschmerz muss nach wie vor umfassend abgeklärt werden. Für die klinische Einschätzung des Arztes spielen die Vorgeschichte, die Untersuchungsbefunde, das EKG und die Bestimmung des hochsensitiven Troponins eine zentrale Rolle. Weitere prospektive Studien in unabhängigen Populationen sind erforderlich, um die optimalen Troponin-Grenzwerte zur Diagnostik eines Herzinfarktes bei Männern und Frauen zu identifizieren.

PD Dr. T. Lauer

Aus der Zeitschrift DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift

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