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    Abb. Transösophageale Echokardiografie bei nativer Doppelklappenendokarditis mit Vegetationen auf der Mitralklappe (Pfeil) und Aortenklappe (gestrichelter Pfeil).

     

Infektiöse Endokarditis - Update

Die infektiöse Endokarditis ist selten und (auch deshalb) eine diagnostisch und therapeutisch schwierige Erkrankung. Die Mortalität liegt seit Jahren bei 20 – 30%. Verbessert werden kann die Prognose durch ein interdisziplinäres Vorgehen bei Prävention, Diagnostik und Therapie. Im Folgenden sollen Neuentwicklungen in diesen Bereichen detaillierter betrachtet werden.

Einleitung

Die Erstbeschreibung der infektiösen Endokarditis geht auf den Internisten Sir William Osler im Jahr 1885 zurück. Auch heute ist diese Erkrankung noch eine besondere Herausforderung für Diagnostik und Therapie. Die infektiöse Endokarditis ist selten, ihre Inzidenz liegt bei 3 – 10 Erkrankten pro 100 000 Menschen. Trotz frühzeitigerer Diagnosestellung und verbesserter chirurgischer Therapie hat sich an der Gesamtprognose mit einer Letalität von 20 – 30% seit Jahrzehnten nichts geändert.

Grundlegend wird die Endokarditis einer nativen Klappe abgegrenzt von einer Prothesenendokarditis, die in Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zwischen primärer Klappenoperation und sekundärer Protheseninfektion unterteilt wird in eine Früh- und eine Spätprothesenendokarditis.

Die betroffenen Patientenpopulationen unterliegen diversen Veränderungen mit einem ansteigenden Anteil nosokomial bedingter Infektionen. Patienten mit infektiöser Endokarditis sind oft multimorbid und in einem kritischen klinischen Zustand. Der klinische Verlauf der Erkrankung und ihrer Komplikationen bedingt oft ein Maximum an kardialen und extrakardialen Therapiemaßnahmen, die mit einem letalen Verlauf assoziiert sein können. Bei fast allen Patienten mit infektiöser Endokarditis ist daher ein interdisziplinäres Vorgehen zwingend notwendig. Aktuelle Entwicklungen zur Verbesserung der Prognose dieser lebensbedrohlichen Erkrankung orientieren sich an den 3 Bausteinen Prävention, Diagnostik und Therapie.

Prävention

Antibiotikaprophylaxe

Hinsichtlich der Prävention der infektiösen Endokarditis sind wesentliche Modifikationen in den Leitlinien von 2007 bzw. 2009 erfolgt. Diese haben in den Leitlinien von 2015 weiterhin Bestand. Basierend auf vorherigen Leitlinien mit einer Antibiotikaprophylaxe, die sich praktisch auf alle Patienten und auf alle invasiven und nicht invasiven medizinische Eingriffe erstreckte, ergab die wissenschaftliche Aufarbeitung, dass dieses aggressive Vorgehen mit keinem definierten Patientenvorteil im Sinne einer reduzierten Endokarditisrate verbunden war. Darüber hinaus wurde deutlich, dass vermeintlich invasive Eingriffe mit potenzieller Bakteriämie, insbesondere zahnärztliche Eingriffe, nicht kausal mit dem Auftreten einer infektiösen Endokarditis verbunden sind. Die zunehmenden Resistenzen gegen Antibiotika waren ein weiterer Aspekt, die Indikationen zur präventiven Antibiotikagabe bei der infektiösen Endokarditis an aktuelle wissenschaftliche Daten anzupassen.

Praxistipp: Aktuell ergibt sich die Empfehlung zur Antibiotikaprophylaxe ausschließlich bei Höchstrisikopatienten. 

Dies betrifft alle Patienten mit Klappenprothesen, einschließlich transkathetergestützter Klappen oder rekonstruierter Klappen unter Verwendung von prothetischem Material, alle Patienten mit überstandener Endokarditis und Patienten mit angeborenen zyanotischen Vitien bzw. sanierte Vitien unter Verwendung von prothetischem Material. Keine Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe ergibt sich bei sonstigen Klappenerkrankungen (z. B. Mitralklappenprolaps).

Regional werden die Leitlinien sehr unterschiedlich umgesetzt. So wurde im britischen NHS-System vorübergehend ganz auf eine Antibiotikaprophylaxe verzichtet. Hinsichtlich der klinischen Auswirkungen der restriktiven Antibiotikaprophylaxe liegen keine eindeutigen Daten vor. In einer überwiegenden Anzahl von Studien wird von keiner erhöhten Inzidenz der infektiösen Endokarditis berichtet, sodass sich im Allgemeinen die Beschränkung der Antibiotikaprophylaxe auf Höchstrisikopatienten durchgesetzt hat.

Praxistipp: Hinsichtlich der Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bei dentalen Eingriffen sollte beachtet werden, dass neben der eigentlichen präventiven Antibiotikagabe vor allem das Einhalten einer guten Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen im Vordergrund stehen. Dies impliziert auch die Einbindung von Eltern von Kindern mit angeborenen Herzfehlern in diese Empfehlungen und Vorschriften. 

Für die praktische Umsetzung der Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen gilt Amoxicillin (oral oder intravenös) als Standardantibiotikum. Dabei gibt man 2 g oral oder intravenös bzw. 50 mg/kg bei Kindern. Im Fall einer Allergie kann auf Clindamycin in einer Dosierung von 600 mg oral bzw. intravenös bei Erwachsenen oder 20 mg/kg bei Kindern ausgewichen werden. Alternativ kommen auch Cephalosporine, Vancomycin, Azithromycin, Clarithromycin oder Linezolid infrage. Dabei sollte das Antibiotikum 30 – 60 Minuten vor dem Eingriff gegeben werden.

Praxistipp: Wurde das Antibiotikum präinterventionell nicht gegeben, sollte die Prophylaxedosis postinterventionell verabreicht werden.


Oberflächenmodifikation von prothetischem Material

Ein weiterer präventiver Ansatz bestand in der antibakteriellen Oberflächenmodifikation von prothetischem Material wie z. B. Herzklappen. Leider waren die bisherigen klinischen Ergebnisse enttäuschend, sodass diese Form der Prävention gegenwärtig keine klinische Bedeutung hat.


Impfung

Die Impfung bei Hochrisikopatienten bzw. bei Höchstrisikopatienten gegen bestimmte Bakterienstämme (z. B. Staphylococcus aureus) scheint eine attraktive präventive Maßnahme zu sein. Aktuelle Anwendungen sind jedoch rein experimentell, da bisherige klinische Studien z. T. mit schweren Nebenwirkungen verbunden waren.

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Infektiöse Endokarditis - Update

Aus der Zeitschrift Kardiologie up2date 03/2018

 

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Erscheinungstermin: Ca. 20.02.2019