• Arterienverschluss

     

Ischämischer Schlaganfall: Endovaskuläre Thrombektomie verbessert Prognose

Beim ischämischen Schlaganfall ist eine thrombolytische Therapie derzeit der Behandslungsstandard. Es gibt jedoch bereits Hinweise, dass eine endovaskuläre Thrombektomie der Lysetherapie überlegen sein könnte. Zwei aktuelle Studien belegen diese Aussage bei Patienten mit proximalem Arterienverschluss.

An der australischen, randomisierten EXTEND-IA-Studie nahmen 70 Patienten mit ischämischem Schlaganfall teil. Ursache der Ischämie war bei allen Teilnehmern ein proximaler Verschluss der A. carotis interna oder A.cerebri media. Für einen Studieneinschluss musste in der Bildgebung vitales Hirngewebe nachgewiesen werden.

Alle Patienten erhielten eine thrombolytische Therapie (0,9 mg Alteplase pro kg Körpergewicht) innerhalb von 4,5 Stunden nach dem Ereignis. Die Interventionsgruppe unterzog sich zusätzlich einer endovaskulären Thrombektomie mit dem Solitaire Stent Retriever System. Kombinierter Endpunkt war die Reperfusion nach 24 Stunden sowie die frühe neurologische Verbesserung (NIH-Skala). Sekundärer Endpunkt war der funktionelle Status der Patienten nach 90 Tagen (Rankin-Skala).

In der kanadischen ESCAPE-Studie wurde die Standard-Lysetherapie mit allen verfügbaren Thrombektomiesystemen verglichen. In die Studie eingeschlossen wurden 316 Patienten bis 12 Stunden nach Symptombeginn. Ausschlusskriterien waren sehr große Infarkte oder schlechte Kollateralversorgung. Endpunkt war hier der Rankin-Score nach 90 Tagen.

In beiden Studien wurde die Aufnahme weiterer Patienten aufgrund der Effektivität der Thrombektomie vorzeitig beendet. In der EXTEND-IA-Studie lag die Reperfusionsrate in der Interventionsgruppe bei 100% (Thrombolyse-Gruppe: 37%). Bei frühzeitiger Intervention (max. 210 Minuten nach Einsetzen der Symptome) verbesserte sich das neurologische Ergebnis nach Thrombektomie bei 80 vs. 37% der Patienten. Nach 90 Tagen erreichten in der Interventionsgruppe 71 vs. 40% eine funktionelle Unabhängigkeit (Rankin-Score max. 2). Die ESCAPE-Studie erzielte ein ähnliches Ergebnis (53 vs. 29,3%). Hier war zudem die Mortalität nach Lysetherapie plus Thrombektomie geringer als in der reinen Lysegruppe (10,4 vs. 19%). In beiden Studien war das Risiko für intrazerebrale Blutungen war in den zwei Gruppen vergleichbar (3,6 vs. 2,7%).

Laut beiden Studien verbessert eine endovaskuläre Therapie die Prognose von Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Dies gilt für Patienten mit proximalem Arterienverschluss bei guter Kollateralisierung und noch vitalem Hirngewebe.
Die systemische Thrombolyse des akuten ischämischen Schlaganfalls hat die therapeutischen Möglichkeiten wesentlich bereichert. Aufrgund von Ausschlusskriterien, wie z. B.


• Überschreiten des Zeitfensters von 4,5 Stunden,
• Ausdehnung des Infarkts,
• Kontraindikationen für eine systemische Lyse,


kommen derzeit allerdings nur etwa 10% aller Patienten für diese Therapie in Frage.


Neue Studien aus Nordamerika (ESCAPE), Australien (EXTEND-IA) und den Niederlanden (MR CLEAN) öffnen nun ein weiteres Kapitel der endovaskulären Therapie des ischämischen Schlaganfalls im vorderen Hirnkreislauf. Zusammen mit den Ergebnissen der SWIFT-PRIME-Studie bahnt sich nun erneut ein Paradigmenwechsel an. In allen aktuellen Studien war die Thrombektomie (Stent-Retriever-System) in Kombination mit einer systemischen Lyse hochsignifikant überlegen. Hohe Rekanalisationsraten von >80% sind offensichtlich der Schlüssel für den klinischen Erfolg. Die Studien wurden deshalb vor Erreichen der initial geplanten Patientenzahl geschlossen.

Sollten sich diese positiven Ergebnisse im klinischen Alltag bestätigen, wird dies schrittweise die Anforderungen an die Schlaganfallbehandlung in Deutschland verändern. Hierzu gehört, dass eine leistungsfähige Schlaganfalleinheit grundsätzlich rund um die Uhr eine neuroradiologische Kompetenz vorhalten muss. Dies betrifft u.a. das sogenannte „brain-imaging“, um Patienten zu identifizieren, die von einer rekanalisierenden Therapie profitieren können.

Es ist an der Zeit, das bereits vor einigen Jahren diskutierte Konzept der „Neurovaskulären Zentren“ neu zu beleben. Kliniken, die derartige Strukturen nicht vorhalten können, werden demnach vermehrt mit großen Zentren kooperieren müssen. Da immer noch zu viel Zeit für z.T. zeitraubende Diagnostik verloren geht, müssen aber auch die Schlaganfallzentren ihre logistischen Abläufe verbessern. Analog zur Chest-Pain-Unit sollten daher zukünftig Bildgebung und Therapie direkt in den Schlaganfalleinheiten zusammengeführt werden.

Auch für die klinische Forschung ergeben sich weitere, äußerst interessante Perspektiven: So wird z.B. in zukünftigen Studien zu klären sein, welche Patienten überhaupt noch von einer Thrombolyse profitieren. Auch das starre Zeitfenster von 4,5 Stunden muss neu diskutiert werden. Womöglich wird sogar die lokale Verabreichung neuroprotektiver Substanzen eine Renaissance erleben.

Alles in allem sind dies sehr erfreuliche Perspektiven für die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls – wenngleich diese Therapie auch in naher Zukunft nur für wenige Patienten in Frage kommt. Aber immerhin ist das Schicksal nun nicht mehr gänzlich unabwendbar. Das ist erfreulich! Ganz nebenbei zeigen diese guten Head-to-head-Studien, dass auch in vergleichsweise kurzer Zeit belastbare Evidenz und klinischer Fortschritt erzielt werden kann. Gratulation!

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag:
Ischämischer Schlaganfall: Endovaskuläre Thrombektomie verbessert Prognose

Aus der Zeitschrift
Deutsche Medizinische Wochenschrift 11/2015.

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