• Niereninsuffizienz

     

Kognitive Störungen bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz

Die Anzahl der älteren Menschen und parallel dazu die Anzahl der älteren Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nimmt aufgrund des demografischen Wandels stetig zu. Bei diesen älteren Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz liegen im Vergleich zu der gleichaltrigen nierengesunden Population überproportional häufig kognitive Störungen vor.

Diese beeinträchtigen nicht nur erheblich die Lebensqualität der Patienten, sondern gefährden auch deren Therapieadhärenz, z. B. wenn Tabletten nicht mehr korrekt eingenommen oder Ernährungs- und Trinkmengenempfehlungen nicht eingehalten werden. Desweiteren steigt durch kognitive Störungen das Risiko von funktionellen Einschränkungen sowie von stationären Aufenthalten deutlich.

Prävalenz und Ursachen

Die genaue Prävalenz von kognitiven Störungen bei Niereninsuffizienz lässt sich schwer abschätzen, da in den Studien, die zu diesem Thema verfügbar sind, unterschiedliche diagnostische Tests herangezogen wurden. Je niedriger die glomeruläre Filtrationsrate war und je genauer und ausführlicher gestestet wurde, desto höher war in den verschiedenen Studien die Prävalenz von kognitiven Störungen bei älteren Patienten. Für das Vorliegen einer leicht- bis schwergradigen kognitiven Einschränkung liegen uns deswegen variierende Prävalenzzahlen von 30–87 % bei chronischer Niereninsuffizienz vor.

Es existieren viele Hypothesen, warum kognitive Einschränkungen bei Niereninsuffizienz-Patienten so häufig sind. Zum einen finden sich natürlich Erkrankungen wie die arterielle Hypertonie und der Diabetes als Risikofaktoren für vaskuläre Schäden, die sich zerebral als Mikroblutungen, Ischämien und Leukenzephalopathien manifestieren und zur sogenannten vaskulären Demenz führen können. Kürzlich konnte zudem gezeigt werden, dass eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate mit einer verminderten zerebralen Perfusion verbunden ist. Für die nichtklassischen Risikofaktoren des vaskulären Schadens aber auch der endothelialen Dysfunktion sind die chronische Inflammation, die Hyperkoagulabilität und der oxidative Stress bei chronischer Niereninsuffizienz zu nennen. Allerdings tritt bei Patienten mit Niereninsuffizienz nicht nur die vaskuläre Demenz, sondern auch die Alzheimer-Erkrankung mit Demenz deutlich häufiger auf, sodass auch neurodegenerative Hypothesen diskutiert werden. Verschiedene Urämietoxine wurden für neuronale Schädigungen bei Niereninsuffizienz verantwortlich gemacht.

Klinische Relevanz
Je schlechter die Nierenfunktion war und je genauer getestet wurde, desto höher lag in Studien die Prävalenz von kognitiven Störungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz.

Screening-Tests

Zur Einschätzung von kognitiven Störungen ist bei chronischer Niereninsuffizienz z. B. der Mini-Mental-Status-Test (MMST) einfach durchzuführen. Mit diesem Test können in ca. 10 Minuten kognitive Funktionen überprüft werden und bei einem Maximalwert von 30 Punkten eine Einteilung in leichte, mittelschwere und schwere Demenz erfolgen. Bei beginnender Demenz sind Tests wie der DemTect (Demenz-Detektion) oder bei Hämodialysepatienten der MoCA-Test (Montreal Cognitive Assessment) als sensitiver beschrieben. Auch wenn es praktisch wäre: Die Tests sollten möglichst nicht während Hämodialysesitzungen durchgeführt wurden, da bekannt ist, dass die Kognition im Verlauf der Hämodialysesitzung deutlich abnehmen kann.

 Klinische Relevanz
Screening-Tests für Demenz sind bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz einfach und schnell durchzuführen. Sie sollten allerdings außerhalb von Hämodialysesitzungen stattfinden. 

Differenzialdiagnose der Demenz

Der Sinn einer ausführlichen Diagnostik liegt in der Identifizierung von demenziellen Syndromen mit nicht-vaskulären und nicht-neurodegenerativen Ursachen, die kausal behandelbar sind. Eine kürzlich publizierte Studie, bei der bei 90 % der Patienten eine Niereninsuffizienz vorlag, zeigte, dass potenziell behandelbaren Ursachen deutlich häufiger vorhanden sind als bisher vermutet. Bei 31 % der Patienten mit Erstdiagnose Demenz und bei 18 % der Patienten mit bereits bekannter Demenz lag z. B. die depressive Pseudodemenz neben vielen anderen als behandelbare Ursache vor. Gerade bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz ist aufgrund der Akkumulationsgefahr die Medikamentenanamnese äußert wichtig. Einige Medikamente können aufgrund einer zu starken Blutdrucksenkung zu kognitiven Einbußen führen. Dazu zählen z. B.

  • Antihistaminika, die häufig bei urämischem Pruritus eingenommen werden,
  • Anticholinergika wie trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika,
  • sedierende Pharmaka wie z. B. Benzodiazepine,
  • Glukokortikoide oder
  • Antihypertensiva.
Bei einer Niereninsuffizienz ist es darüberhinaus essenziell, den Volumenstatus zu bestimmen, da ein zu niedriges Sollgewicht mit Exsikkose ebenfalls mit kognitiven Einschränkungen verbunden sein kann.

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Aus der Zeitschrift DMW 7/2016

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