• Neue Studien zur Hypertonie

     

Neue Studien zur Hypertonie

Die arterielle Hypertonie gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und ist ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Sterblichkeit. Die nachfolgende Übersicht diskutiert neue Studienergebnisse aus der Hypertonieforschung der letzten beiden Jahre. Zu Beginn der Arbeit werden neue Erkenntnisse zu Blutdruckzielwerten vorgestellt, nachfolgend aktuelle Empfehlungen zu Medikamentenregimen sowie neue pharmakologische Entwicklungen erläutert. Abschließend wird auf aktuelle Erkenntnisse medikamentöser und nicht medikamentöser Therapieoptionen bei therapieresistenter Hypertonie eingegangen.

Leitlinie

Die gemeinsame Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) empfiehlt allgemein einen Zielblutdruck < 140/90 mmHg und einen ambulanten 24-Stunden-Zielblutdruck < 130/80 mmHg. Außerdem empfiehlt die Leitlinie:

  • Für ältere Patienten (> 80 Jahre) gilt ein systolischer Zielblutdruck von 140 – 150 mmHg bei initialen Blutdruckwerten > 150 mmHg.
  • Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte der diastolische Zielblutdruck bei 80 – 85 mmHg liegen.
  • Bei Patienten mit Proteinurie gilt ein systolischer Zielblutdruck von < 130 mmHg.

Die Diskussion der optimalen Zielblutdruckwerte ist aufgrund der Ende September 2015 vorzeitig beendeten US-amerikanischen SPRINT-Studie (SPRINT = Systolic blood PRessure Intervention Trial) erneut entfacht. Grundsätzlich werden 2 Therapieprinzipien diskutiert:

  • die Maxime „je niedriger, desto besser“
  • das Prinzip der „J-Kurve“

SPRINT-Studie

Ziel der SPRINT-Studie war es festzustellen, ob ein systolischer Blutdruck (SBP) unter 120 mmHg im Vergleich zu einem SBP unter 140 mmHg mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse einhergeht:

  • Die multizentrische, randomisierte Studie umfasste 9361 Patienten im Alter von > 50 Jahren, einem SBP ≥ 130 mmHg und zusätzlich mindestens einem der folgenden Risikofaktoren: Herz-Kreislauf-Erkrankung, chronische Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate [GFR] zwischen 20 und 59 ml/min/1,73 m2), 10-Jahres-Framingham-Risiko-Score ≥ 15 % oder Alter > 75 Jahren.
  • Von der Untersuchung ausgeschlossen wurden Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Pumpfunktion unter 35 %, Zustand nach Schlaganfall, Diabetes mellitus, polyzystischer Nierenerkrankung, Proteinurie ≥ 1 g/d sowie einer GFR unter 20 ml/min/1,73 m2.
  • Die Studie wurde am 11. September 2015 ca. 2 Jahre vor geplantem Studienende von der Studienleitung abgebrochen, da sich in einer Zwischenauswertung eine signifikante Überlegenheit des niedrigeren Zielblutdrucks zeigte: In der intensivierten Behandlungsgruppe gab es 27 % weniger Todesfälle und 25 % weniger kardiovaskuläre Ereignisse als in der Gruppe mit einem Zielblutdruck unter 140 mmHg. Die Ergebnisse der SPRINT-Studie deuten darauf hin, dass niedrigere SBP-Zielwerte (< 120 mmHg) für Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko anzustreben sind. Eine kürzlich veröffentliche Metaanalyse, die ca. 50 000 Patienten einschloss, bestätigte eine kardiovaskuläre Risikoreduktion für niedrigere Blutdruckwerte.

Kritisch anzumerken ist jedoch, dass 2 große Patientengruppen mit ebenfalls erhöhtem kardiovaskulärem Risiko in der SPRINT-Studie per Protokoll ausgeschlossen worden wurden:

  • Patienten mit Diabetes mellitus
  • Patienten nach einem Schlaganfall

Interessanterweise zeigte die ACCORD-Studie bei Patienten mit Diabetes, dass eine SBP-Reduktion unter 120 mmHg keinen positiven Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse hatte. Die bislang durchgeführten Studien zu Blutdruckzielwerten bei Patienten mit stattgehabten Schlaganfall konnten ebenfalls bislang keinen klaren Zielwert ermitteln. Bei der Bewertung der Ergebnisse der SPRINT-Studie sollte ebenfalls berücksichtigt werden, dass:

  • 3 konsekutive Blutdruckmessungen mit einem automatischen, programmierten Messgerät durchgeführt wurden, was einen potenziellen „Weißkittel-Effekt“ nahezu ausschließt
  • im Gegensatz zur gegenwärtigen Praxis in Europa größtenteils Chlorthalidon anstatt Hydrochlorothiazid (HCT) als Diuretikum eingesetzt wurde.

Die Therapieempfehlungen basierten im Wesentlichen auf dem Behandlungsalgorithmus der aktuellen Europäischen Leitlinien und einem studienspezifischen empfohlenen Algorithmus, wurden jedoch in ihrer Ausführung den Prüfärzten überlassen. Zusammenfassend stellt sich die Frage, ob die Empfehlungen der Leitlinie mit einem allgemeingültigen Zielwert ausreichend sind, oder ob die Anamnese bzw. Komorbiditäten in einen für jeden Patienten individuell festgelegten Zielwert zukünftig noch stärker gewichtet werden sollten.

SPRINT: Bei hypertonen Hochrisikopatienten reduziert ein systolischer Zielwert unter 120 mmHg – im Vergleich zu einem Zielwert unter 140 mmHg – kardiovaskuläre Ereignisse um 25 % und die Sterblichkeit um ein 27 %.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Neue Studien zur Hypertonie

Aus der Zeitschrift Kardiologie up2date 04/2015

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