• Dialyse

     

Organersatz auf der Intensivstation – extrakorporaler Nierenersatz

Das akute Nierenversagen (ANV) kommt als Einzelorganversagen auf der Intensivstation so gut wie nicht mehr vor, sondern ist meist Teil eines Multiorganversagens. Seine Inzidenz auf der Intensivstation liegt im Allgemeinen zwischen 5 und 20 % und steigt bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock auf 50 % und mehr an. Prognostische Angaben der Erkrankung sind variabel – die Letalität wird zwischen 20 und 80 % angegeben.

Mit den Leitlinien der Internationalen Gesellschaft für Nephrologie KDIGO besteht eine gemeinsame Grundlage für eine Definition des ANV mit Leitlinien für Diagnostik und Therapie, auf deren Grundlage Abläufe für die Versorgung des ANV gestaltet werden können.

Ist bei einem ANV eine Organersatztherapie erforderlich, verschlechtert dies die Gesamtprognose erheblich. 

Nierenersatzverfahren

Verfahren. Die Nierenersatztherapie beim ANV kann intermittierend oder kontinuierlich durchgeführt werden:

  • Für viele Nephrologen gilt die intermittierende Hämodialyse (IDH) trotz der Gefahr hypotoner Episoden auch heute noch als die Standardtherapie der Wahl.
  • Die verschiedenen kontinuierlichen Therapieverfahren sind eine Weiterentwicklung der kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration. In der Behandlung des ANV werden heute pumpenunterstützte venovenöse Verfahren wie die kontinuierliche Hämofiltration (CVVH), die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) oder die Kombination aus beidem, die kontinuierliche Hämodiafiltration (CVVHDF), eingesetzt. Diese kontinuierlichen Nierenersatztherapieverfahren haben vor allem auf chirurgisch-anästhesiologischen Intensivpflegestationen die intermittierende Dialyse fast vollständig verdrängt. Sie zeichnen sich insbesondere aufgrund ihrer höheren hämodynamischen Stabilität aus.
  • Als zusätzliches Verfahren wird auf der Intensivstation in den letzten Jahren eine langsame, lang dauernde Hämodialyse (SLEDD) durchgeführt. Dieses Verfahren wird in der Regel über 12 – 18 Stunden durchgeführt und weist neben einer relativ hohen Effektivität eine den kontinuierlichen Verfahren vergleichbare Kreislaufstabilität auf.
Die Verfahren der Nierenersatztherapie stellen somit heute ein Kontinuum von intermittierenden, lang intermittierenden bis hin zu kontinuierlichen Therapieverfahren mit unterschiedlichen Anforderungen an den Anwender dar.

Die Peritonealdialyse als kontinuierliches intrakorporales Verfahren wird in geografischen Regionen mit eingeschränkten Ressourcen zunehmend häufiger eingesetzt und ist dort nicht selten die einzig verfügbare Behandlungsoption. Hierzulande kommt die Peritonealdialyse als Behandlung des ANV insbesondere bei Kindern zum Einsatz.

Therapieverfahren bei Intensivpatienten. Dem Ergebnis einer aktuellen Umfrage zufolge, die auf einer Stichprobe von mehr als 400 deutschen Intensivstationen basiert, kommen bei Intensivpatienten mit ANV heute überwiegend kontinuierliche extrakorporale Therapieverfahren zur Anwendung. Die klassische intermittierende Hämodialyse, die von Nephrologen bevorzugt wird, rückt zunehmend in den Hintergrund. Gerade Anästhesisten setzen immer häufiger verlängerte intermittierende Verfahren ein. Hier gilt es Algorithmen zu entwickeln, die sich am Krankheitsbild des Patienten orientieren und nicht nur an den Organisationstrukturen der Klinik.

Aktuell fällt die Entscheidung für kontinuierliche oder für intermittierende Nierenersatztherapieverfahren eher abhängig von Erfahrung und Ausstattung. Die Therapiewahl sollte sich jedoch der klinischen Situation anpassen. So kann initial sicherlich ein kontinuierliches Verfahren gewählt werden, im weiteren Verlauf sollte jedoch auch ein intermittierendes Verfahren zur Verfügung stehen.

Einfluss auf die Prognose

Seit der Einführung der kontinuierlichen Therapieverfahren gab es zahlreiche Versuche nachzuweisen, dass eines der beiden Therapieprinzipien prinzipiell die schlechte Prognose dieser heterogenen Gruppe von Patienten mit sehr unterschiedlichen Prognosen verbessert. In vielen Studien und Metaanalysen konnte jedoch kein Behandlungsvorteil eines bestimmten Therapieverfahrens per se nachgewiesen werden. Zukünftige Analysen werden zeigen, ob möglicherweise Patienten mit Herzinsuffizienz oder Sepsis von kontinuierlichen Therapieverfahren profitieren. Mehrere Autoren beschreiben eine bessere Nierenfunktion mit einer geringeren chronischen Dialysepflichtigkeit beim überlebenden Patienten, wenn kontinuierliche Verfahren (statt intermittierende Verfahren) eingesetzt werden. Dieser Einfluss ist möglicherweise der größeren hämodynamischen Stabilität geschuldet.


Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Organersatz auf der Intensivstation – extrakorporaler Nierenersatz

Aus der Zeitschrift Kardiologie up2date 3/2015


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