23-jähriger Patient aus Afghanistan mit unklarem Lungenbefund

Ein 23-jähriger afghanischer Patient stellt sich mit Husten und blutigem Auswurf seit 2 Wochen vor. Es bestehen rezidivierende Fieberschübe bis 38 °C und atemabhängige Brustschmerzen seit 3 Monaten. Der Patient lebt seit 3 Jahren in Deutschland. Computertomografie und Röntgenbild des Thorax ergeben jeweils mehrere pathologische Befunde.

Befunde

Computertomografie:

wandverdickte und erweiterte Bronchien im linken Oberlappen
grobfleckig-konfluierende Infiltrate sowie Tree-in-Bud-Zeichen (zentrilobuläre Noduli mit verzweigten linearen Verdichtungen, die an einen Blütenzweig erinnern, Zeichen der exsudativen/intraluminalen Bronchiolitis im HR-CT-Thorax) im linken und, geringer ausgeprägt, im rechten Oberlappen
dickwandige Kaverne (2,0 × 2.6 cm) mit Bronchusanschluss

Röntgen:

flächige, z. T. fleckige Verdichtung
wandverdickter Bronchus („Tram-Track-Sign“)
großer kavernöser Befund im linken Oberlappen

Diagnose

Lungentuberkulose

Differenzialdiagnosen

atypische Mykobakteriose, Aspergillom

Erläuterung

Bei Verdacht auf eine offene Lungentuberkulose wurde der Patient im Einzelzimmer isoliert. Die mikrobiologische Untersuchung von Sputum ergab den Nachweis von säurefesten Stäbchen im Ausstrich. Molekularbiologisch wurde (mittels BD MAX™ MDR-TB PCR; BD, Heidelberg) am gleichen Tag im Sputum Mycobacterium-tuberculosis-Komplex ohne Resistenzen gegen Isoniazid und Rifampicin identifiziert. Bei medikamentensensibler Lungentuberkulose wurde deswegen die tuberkulostatische 4-fach-Therapie mit Rifampicin (RMP) 600 mg, Isoniazid (INH) 300 mg, Pyrazinamid (PZA) 1750 mg und Ethambutol (EMB) 1000 mg tgl. per os begonnen.

Bei dem ausgeprägt kavernösen Befund ist zur Reduktion des Rezidivrisikos die Behandlung über 9 Monate geplant – Initialphase: 2 Monate 4-fach-Therapie (RMP, INH, PZA, EMB), gefolgt von 1 Monat 3-fach-Therapie (RMP, INH, PZA) und Konsolidierungsphase: 6 Monate 2-fach-Therapie (RMP, INH). Zur therapiebegleitenden Kontrolle gehören neben Klinik (u. a. Gewicht) und Paraklinik (Blutbild, Nieren und Leberwerte) die radiologische und mikrobiologische Verlaufskontrolle. Unter EMB ist die augenärztliche Vorstellung initial und dann alle 4 Wochen nötig. Bei entsprechender Compliance kann die Behandlung der Lungentuberkulose ambulant erfolgen, sofern im Sputum keine vitalen Mykobakterien mehr nachweisbar sind.

Aus der Zeitschrift: DMW 07/2019