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Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Wann ist ein PCSK9-Inhibitor sinnvoll?

Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt bei Patienten mit manifester peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) ebenso wie bei KHK oder zerebrovaskulärer Erkrankung einen LDL-C-Zielwert < 70 mg/dL oder eine Reduktion um 50 %, wenn der Ausgangswert zwischen 70 und 135 mg/dL liegt. Die Applikation eines PCSK9-Inhibitors ermöglicht die Zielwerterreichung für viele Patienten, die dies unter einer maximalen Statintherapie in Kombination mit Ezetemib nicht erreichen.

Einleitung

Laut der aktuellen „S3-Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK)“ ist die PAVK als eine Einschränkung der Durchblutung der die Extremitäten versorgenden Arterien bzw. seltener der Aorta definiert. Insbesondere wegen der demografischen Entwicklung zählt sie zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. In etwa 95 % der Fälle wird die PAVK durch eine Arteriosklerose und/oder Atherothrombose bedingt und stellt einen komplexen Krankheitsprozess dar, der alle arteriellen Gefäßregionen des Körpers betreffen kann. Herzinfarkt, Schlaganfall und PAVK sind lediglich unterschiedliche Manifestationsformen derselben Erkrankung. Die schwerste Form der PAVK ist die kritische Extremitätenischämie mit Entwicklung ischämischer Läsionen mit drohender Amputation der betroffenen Extremität.

Die Koinzidenz einer PAVK mit einer koronaren Herzerkrankung (KHK) ist häufig und wird durch eine kardio-pulmonal limitierte Gehstrecke infolge Angina pectoris oder Dyspnoe leicht übersehen. Sie verschlechtert die Prognose gegenüber dem singulären Auftreten beider Erkrankungen erheblich. Eine französische Querschnittsstudie in hausärztlichem Patientengut (IPSILON-Studie) detektierte mittels ABI in 26,6 % von 1340 Patienten mit koronarer Herzkrankheit ohne weitere bekannte Atherosklerose-Manifestation eine PAVK. Eine Untersuchung mit simultaner peripherer und koronarer Angiografie bei Patienten mit intermittierender Claudicatio oder kritischer Extremitätenischämie fand eine prävalente koronare Herzkrankheit (≥ 50 %ige Koronarstenose in der Koronarangiografie) bei 67 von 107 Patienten (62 %). Das Vorhandensein eines Diabetes mellitus erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer koinzidenten KHK und insbesondere einer koronaren Mehrgefäßerkrankung bei Patienten mit PAVK weiter. Tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse nach einem Jahr Verlaufsbeobachtung bei Patienten aus dem REACH-Register (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) stiegen von 13 % bei alleiniger KHK auf 23,1 % bei Patienten mit koinzidenter KHK und PAVK an. Eine andere Arbeit konnte zudem zeigen, dass das mittelfristige Überleben von Patienten, welche wegen einer symptomatischen PAVK erstmals revaskularisiert wurden, signifikant schlechter ist (Hazard Ratio 1,6 – 2,1) als das von Patienten, die wegen einer symptomatischen KHK interventionell behandelt wurden. Das Therapieziel aller Facharztgruppen, die sich mit PAVK-Patienten beschäftigen, muss es daher sein, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu senken und die Funktion und den Erhalt der Extremität zu sichern.

Therapie der PAVK

Die Leitlinienempfehlung umfasst die konservative und medikamentöse Therapie, die interventionelle und chirurgische Behandlung der akuten und chronischen PAVK im asymptomatischen Stadium (PAVK I nach Fontaine, Rutherford I) und den Stadien der Claudicatio intermittens (Stadium II nach Fontaine, Rutherford II und III) sowie der kritischen Extremitätenischämie (Stadium III und IV nach Fontaine, Rutherford IV-VI, critical limb ischemia). Die Säulen der Behandlung der PAVK sind die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren sowie der Begleiterkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der KHK und der zerebrovaskulären Gefäßerkrankungen und die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten. Als Behandlungsziele definieren die aktuelle Leitlinie und die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology = ESC), daher:

  • die Hemmung der Progression der PAVK
  • die Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse
  • die Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse
  • die Reduktion von Schmerzen
  • die Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität
  • die Vermeidung von Amputationen

Ein Behandlungsziel ist auch die Reduktion weiterer Gefäßeingriffe (arterielle Rekonstruktionen) im klinischen Verlauf der Erkrankung. Die Basisbehandlung umfasst das Gehtraining bei Claudicatio intermittens, die Gewichtsreduktion bei Übergewicht, die Nikotinkarenz bei Rauchern sowie die Behandlung der arteriellen Hypertonie, der Hypercholesterinämie und des Diabetes mellitus.

Betrachtet man die Stadien der PAVK, sind die Behandlungsziele im Stadium I – IV die Risikoreduktion aller vaskulären Komplikationen, im Stadium II Besserung der Gehleistung, der Mobilität und der Lebensqualität, und im Stadium III und IV Extremitätenerhalt, Schmerzreduktion und Erhalt der Lebensqualität.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Wann ist ein PCSK9-Inhibitor sinnvoll?

Aus der Zeitschrift: DMW 19/2018

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