Prophylaxe der Rückenmarkischämie bei Therapie von Aortenaneurysmen

Die moderne Therapie des thorakoabdominellen Aortenaneurysmas birgt ein immer noch erhebliches Risiko: die iatrogene ischämische Schädigung des Rückenmarks mit der Konsequenz der permanenten Paraplegie. Dieser Beitrag schildert die aktuell verfügbaren unterstützenden Therapiemaßnahmen zur Rückenmarkprotektion und stellt ein neues klinisches Präventionsverfahren vor, das experimentell nahezu 100 %-igen Schutz erzielt hat.

Thorakoabdominelles Aortenaneurysma

Thorakoabdominelle Aortenaneurysmen sind selten – die geschätzte Inzidenz liegt bei weniger als 6 Fällen auf 100 000 Einwohner pro Jahr. Ihre sozioökonomischen und individuellen Folgen sind jedoch gravierend. Sie entstehen sowohl auf dem Boden von degenerativen und atherosklerotischen Gefäßwandveränderungen als auch aufgrund von Bindegewebserkrankungen und chronischen Aortendissektionen. Diese unterliegen einer steigenden Tendenz in industrialisierten Ländern.

Das Risiko einer spontanen Komplikation (Einriss oder Ruptur) eines Aneurysmas steigt ab einem kritischen Aortendurchmesser exponentiell auch unter medikamentöser Blutdruckregulation. Deshalb ist eine Operation ab einem Durchmesser von 6 cm indiziert und bereits ab 5 cm im Falle von Bindegewebserkrankungen wie z. B. dem Marfan-Syndrom.

Aktuell konkurriert in der Therapie des thorakoabdominellen Aortenaneurysmas der offen-chirurgische Ersatz zunehmend mit der endovaskulären Stentgraft-Implantation. Dabei gilt bei ausgedehnten thorakoabdominellen Aortenaneurysmen (Crawford-Typ II) der operative Ersatz nach wie vor als Goldstandard. Hingegen werden isolierte Deszendenzaneurysmen meist standardmäßig endovaskulär behandelt, wenn keine Bindegewebserkrankung vorliegt.

Risiko des therapieassoziierten ischämischen Rückenmarkschadens

Aktuelle klinische Studien beziffern das Risiko unabhängig vom gewählten Verfahren beim Crawford-Typ II mit 6 % bis 25 %, im Durchschnitt 18 %.

Eine Optimierung des intra- und postoperativen Managements konnte das Risiko auch in wenigen hochspezialisierten Zentren nicht unter 5 % senken. Folgende Maßnahmen werden zu diesem Zweck u. a. eingesetzt:

• distale Perfusion mit und ohne Oxygenator an der extrakorporalen Zirkulation (Herz-Lungen-Maschine oder Biocircuit®)
• Hypothermie (milde: 33 – 35 °C, moderate: 28 – 32 °C, tiefe: 21 – 27 °C und profunde: < 20 °C Hypothermie)
• konsequente Liquordrainage (manuelle oder automatisierte)
• hochnormales Blutdruckmanagement entsprechend dem individuellen Ausgangswert
• Versorgung durch erfahrene Aorten-Teams

Hinsichtlich der Kausalität der Paraplegie ist der unmittelbare, durch eine intraoperative Minderperfusion ausgelöste ischämische Schaden von der verzögerten spinalen Ischämie zu unterscheiden.

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Aus der Zeitschrift: Gefäßmedizin Scan 01/2017