Rationale Synkopenabklärung

Synkopen sind definiert als kurzanhaltende, spontan reversible Bewusstseinsverluste mit Tonusverlust infolge zerebraler Minderperfusion. Sie stellen häufige Probleme dar, die zur Vorstellung von Patienten in Praxen und Kliniken führen. Wenn eine Synkope entsprechend der Definition vorliegt, ist die Abgrenzung zu nicht synkopalen passageren Bewusstseinsverlusten wichtig.

Einteilung von Synkopen

Eine Synkope ist definiert als kurz anhaltende, spontan reversible Bewusstlosigkeit mit Tonusverlust durch eine passagere zerebrale Minderdurchblutung. Schätzungen zufolge (hohe Dunkelziffer) synkopieren ca. 10 % der Bevölkerung bis zum 80. Lebensjahr mindestens einmal. Während Reflexsynkopen vermehrt in der Jugend auftreten, stehen mit zunehmendem Alter kardiale (oft rhythmogene) oder durch orthostatische Hypotonie bedingte Synkopen im Vordergrund [1].

 

Die Europäischen Leitlinien haben eine alltagspraktische Klassifikation (und Nomenklatur) von Synkopen nach zugrunde liegenden Pathomechanismen vorgeschlagen. Reflexsynkopen haben zumeist eine typische Anamnese sowie eine benigne Prognose. Sie umfassen die als „neurokardiogen“ oder „vasovagal“ bezeichneten Synkopen. Auch situativ bedingte Synkopen (z. B. durch Husten oder beim Anblick des eigenen Blutes) oder Synkopen durch hypersensitiven Karotissinus fallen in diese Kategorie. Hierbei kommt es durch fehlerhaftes Ansprechen des autonomen Reflexbogens zu einem verminderten Rückfluss von Blut zum Herzen (vasodepressorisch) oder zu einem verminderten Auswurf des Herzens (kardioinhibitorisch).

 

Als weitere Gruppe von Synkopen wurden solche durch orthostatische Hypotonie (Störung des autonomen Nervensystems, Volumenmangel, medikamentös induziert) zusammengefasst. Kardiale Synkopen (durch Arrhythmie, strukturell bedingt) deuten auf erhöhte Mortalität und ziehen zumeist stationäre Diagnostik und Behandlung nach sich.


Kurzgefasst

Synkopen werden in 3 Gruppen unterteilt:

  • Reflexsynkopen umfassen u. a. „vasovagal“ bedingte Synkopen
  • durch orthostatische Hypotonie bedingte Synkopen können durch Störungen des autonomen Nervensystems oder Volumenmangel entstehen
  • kardiale Synkopen sind durch Arrhythmien oder strukturelle Herzerkrankungen bedingt



Standardisiertes diagnostisches Vorgehen

Nach Klärung, ob tatsächlich eine Synkope vorlag, sollten alle Patienten einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung (z. B. auskultatorisch Geräusch einer Aortenklappenstenose, geringer Hautturgor als Hinweis auf Exsikkose oder Zeichen eines Morbus Parkinson) unterzogen werden ([Abb. 1]). Die körperliche Untersuchung sollte eine Blutdruckmessung im Liegen und nach dem Aufstehen beinhalten. Darüber hinaus ist ein Ruhe-EKG anzufertigen. Das Basislabor sollte Elektrolyte, Blutzucker, Hb und CK einschließen. Das Vorliegen einer Anämie kann auf eine obere gastrointestinale Blutung hindeuten, was wiederum unerkannt mit erhöhter Mortalität einhergehen kann [1].

 

Die Anamnese ist die Schlüsselmaßnahme der Synkopendiagnostik. Typische Prodromi von Reflexsynkopen sind Schwindel mit aufsteigendem abdominellen Unwohlsein, das mit einem Wärmegefühl und dem Gefühl raschen Herzschlags einhergeht (autonome Aktivierung). Oftmals können Patienten, die diese Symptome kennen, sich festhalten oder noch einen Platz zum Hinsetzen aufsuchen. Auch berichten sie oftmals von Präsynkopen mit Prodromi ohne konsekutiven Bewusstseinsverlust. Ältere Patienten mit insgesamt geringerer Synkopenhäufigkeit oder kurzer oder fehlender Prodromalphase sind oftmals von kardialen Synkopen betroffen. Umgekehrt handelt es sich bei jüngeren Patienten mit typischen Prodromi und größerer Anfallshäufung oftmals eher um Reflexsynkopen [2], [3].

 

Anamnestisch sind Synkopen ohne Prodromalsymptome oder solche, die bei körperlicher Aktivität auftreten oder von Palpitationen begleitet werden, verdächtig hinsichtlich des Vorliegens einer kardialen Synkope. Auch finden sich hier vermehrt Synkopen mit Verletzungsfolge, da keine „Vorwarnung“ des Patienten erfolgt. Synkopen durch orthostatische Hypotonie fallen u. a. durch die Tatsache auf, dass sie rasch nach einem Lagewechsel (Aufstehen) erfolgen im Gegensatz zu Reflexsynkopen, die erst nach längerem Stehen eintreten.

 

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Aus der Zeitschrift Aktuelle Kardiologie 2/2015

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