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Lungenembolie: Weniger Rezidive durch längere orale Antikoagulation

Bei Patienten mit einer Lungenembolie reduziert eine Antikoagulation über 3–6 Monate das Rezidivrisiko. Unklar ist bislang, ob dieser Effekt auch nach dem Ende der Therapie erhalten bleibt.

Aktuell wurde der Nutzen einer zusätzlichen Behandlung mit Warfarin über 18 Monate nach einer initalen 6-monatigen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten untersucht.

An der Doppelblindstudie nahmen insgesamt 371 Patienten mit einer erstmaligen Lungenembolie ohne erkennbaren Auslöser teil. 184 Probanden wurden in die Warfaringruppe randomisiert, 187 in die Placebogruppe. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 23,4 Monate (inklusive Therapiephase: 41,0 Monate).

Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus wiederkehrender venöser Thromboembolie oder schwerem Blutungsereignis 18 Monate nach Randomisierung. Sekundäre Endpunkte waren schwere Blutungen sowie nicht durch eine Lungenembolie bedingtem Tod nach 18 bzw. 42 Monaten.

Während der 18-monatigen Therapie trat der primäre Endpunkt bei 3,3 % der Warfarin- und 13,5 % der Placebopatienten auf. Dies entsprach einem Hazard ratio von 0,22 (95 %-Konfidenzintervall 0,09–0,55; p = 0,001). Die relative Risikoreduktion durch Warfarin betrug 78 %. Rezidivierende venöse Thromboembolien waren in der Warfaringruppe ebenfalls seltener (1,7 vs. 13,5 %; 0,15 [0,05–0,43]; p < 0,01).

Während der gesamten 42-monatigen Studiendauer trat der zusammengesetzte primäre Endpunkt bei 20,8 % der Warfarin- und 24,0 % der Placebopatienten auf. Die Zahl wiederkehrender venöser Thromboembolien, schwerer Blutungen und nicht durch eine Lungenembolie bedingtem Tod unterschied sich nicht mehr zwischen den beiden Gruppen.

Eine Therapieverlängerung mit Warfarin nach initialer 6-monatiger Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten senkte das Risiko für schwere Blutungen und rezidivierende Thromboembolien deutlich. Nach dem Absetzen der antikoagulatorischen Therapie blieb der Nutzen jedoch nicht erhalten.

Kommentar aus der Praxis

Die optimale Dauer der Antikoagulationsbehandlung nach einer akuten Lungenembolie (LE) ist eine der schwierigsten verbleibenden Fragen im Management dieser Erkrankung. Ältere Studien aus den 1990er Jahren hatten gezeigt, dass eine verlängerte Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) das Risiko von Spätrezidiven hocheffektiv um bis zu 90 % reduziert. Allerdings war diese Therapie auch mit einem erheblichen Risiko schwerer Blutungen (fast 4 % pro Jahr) verbunden. Aus diesem Grund blieb das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Strategie über Jahrzehnte umstritten. Die aktuellen Leitlinien vermeiden eine klare Aussage zur Antikoagulationsdauer nach LE und verweisen auf eine „individualisierte Therapie“.

In der vorliegenden doppelblinden, randomisierten PADIS-PE-Studie von Couturaud et al. wurde eine verlängerte Sekundärprophylaxe mit VKA versus Placebo untersucht. Die Nachbeobachtungsphase war mit 42 Monaten sehr lang. Die Ergebnisse können wie folgt zusammengefasst werden:

Der (erstmals für diesen Zweck prospektiv verwendete) kombinierte Endpunkt aus dem Rezidiv einer venösen Thromboembolie oder einer schweren Blutung wurde durch VKA im Vergleich zu Placebo um durchschnittlich 85 % reduziert.
Die Inzidenz schwerer Blutungen unter VKA war deutlich niedriger als in früheren Studien.
Sobald die VKA abgesetzt wurden, begann das Rezidivrisiko zu steigen. Am Ende der Beobachtungszeit gab es keinen Unterschied mehr zur Placebo-Gruppe.
Die meisten Rezidive nach einer LE waren ebenfalls LE und hatten eine relativ hohe Letalitätsrate von 8 %.
Auf Grundlage der aktuellen Studienergebnisse wird man den Überlebenden einer akuten LE eine verlängerte bzw. unbefristete Sekundärprophylaxe in Zukunft nicht mehr verwehren können – sei es mit einem VKA oder einem neuen Antikoagulans (Rivaroxaban, Apixaban oder Dabigatran).

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, Vortrags- und Beratungshonorare von Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim, Daichii-Sankyo, Pfizer-Bristol-Myers-Squibb und The Wyss Institute erhalten zu haben.

Prof. Dr. Stavros Konstantinides
Ärztlicher Direktor des Centrums für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Aus der Zeitschrift DMW 19/2015; Lungenembolie: Weniger Rezidive durch längere orale Antikoagulation; Dr. med. Markus Escher

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