KHK und Vorhofflimmern: Rivaroxaban besser als Warfarin?

  • Die vorliegende Studie konnte Vorteile der Therapie mit Rivaroxaban gegenüber Warfarin zeigen.

     

Koronare Herzkrankheit (KHK) und Vorhofflimmern kommen nicht selten gleichzeitig vor. Die prognostische Relevanz von Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinfarkt ist noch unklar in Folge widersprüchlicher Studienergebnisse. Mahaffey et al. untersuchten in Ihrer Studie die Prävalenz der KHK sowie weiterer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern vergleichend unter Therapie mit Rivaroxaban oder Warfarin.

In dieser doppelt verblindeten, kontrolliert-randomisierten Multicenterstudie aus Europa und den USA erhielten 14 264 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mittleren oder hohen Risikos randomisiert Warfarin oder Rivaroxaban in therapeutischer bzw. an die Nierenfunktion angepasster Dosierung. Als Einschlusskriterien definiert das Studienprotokoll eine Vorgeschichte zerebraler ischämischer Ereignisse (Apoplex oder Transitorische Ischämische Attacke [TIA]) oder systemische Embolien oder das Vorliegen von mindestens 2 der folgenden Kriterien: Herzinsuffizienz bzw. Auswurffraktion < 35%, Hypertonie, Diabetes und Alter > 75 Jahren (also einem CHADS2-Score ≥ 2 entsprechend).

Als kardiovaskulärer Endpunkt galt eine Kombination von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt oder instabiler Angina, als Sicherheitsendpunkt schwere und klinisch relevante Blutungen, als primärer Endpunkt die Häufigkeit zerebraler Ischämien und systemischer Embolien.

2468 der Patienten (17%) wiesen einen Herzinfarkt in der Vorgeschichte auf. Sie waren im Vergleich zu den anderen Patienten häufiger männlich (75% vs. 57%), nahmen häufiger Acetylsalicylsäure (ASS) ein (43% vs. 37%), hatten häufiger Herzinsuffizienz (78% vs. 59%), Diabetes (47% vs. 39%), Hypertonie (94% vs. 90%) und auch höhere CHADS2-Scores (3,64 vs. 3,43) aber seltener anamnestisch TIA oder Apoplexe (46% vs. 54%). Der kardiovaskuläre Endpunkt trat unter Rivaroxaban tendenziell seltener auf als unter Warfarin (2,7/100 vs. 3,15/100) mit einer Hazard Ratio (HR) von 0,86 (95% Konfidenzintervall [KI] 0,73–1,00, p = 0,0509. Die Patienten unter Warfarin bewegten sich median 59,1% bzw. 57,6% der Zeit (mit bzw. ohne Herzinfarkt in der Anamnese) im therapeutischen INR-Bereich von 2,0–3,0.

Bei Patienten mit vorangegangenem Herzinfarkt ereigneten sich der kardiovaskuläre Endpunkt häufiger als bei Patienten ohne diese Vorgeschichte: 6,68/100 vs. 2,19/100 (HR 3,04; 95% KI 2,59 – 3,56). Zerebrale Ischämien und systemische Embolien kamen dagegen gleich häufig vor. Unter Rivaroxaban zeigte sich eine geringere Gesamtsterblichkeit der Patienten ohne vorherigen Herzinfarkt, aber mehr Blutungsereignisse bei Patienten mit Herzinfarkt in der Anamnese. In der Rivaroxaban-Gruppe traten weniger intrazerebrale und tödliche Blutungen als bei Therapie mit Warfarin auf.

Zusammenfassung
Bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und vorangegangenem Herzinfarkt zeigten sich im weiteren Verlauf signifikant mehr kardiale Ischämieereignisse als bei Patienten ohne Herzinfarkt. Die Therapie mit Rivaroxaban ging bei diesen Patienten mit einer nicht signifikanten, 14%igen Reduktion solcher Ereignisse gegenüber der Therapie mit Warfarin einher, zerebrale Ischämien und systemische Embolien traten unter beiden Therapieoptionen gleich häufig auf. Die Inzidenz von Blutungen insgesamt unterschied sich nicht, jedoch ereigneten sich unter Rivaroxaban weniger tödliche und intrazerebrale Blutungen.

Quelle: Aktuelle Kardiologie 3/2014; Dr. Peter Pommer, Oberammergau

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