S2k-Leitlinie Chronische Obstipation

  • Chronische Obstipation ist ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem

     

Mit einer Prävalenz von bis zu 15 Prozent zählt die chronische Obstipation in Deutschland zu den häufigsten Beschwerden – insbesondere bei Frauen und in der älteren Bevölkerung. Mit ihrer S2k-Leitlinie „Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie“ bemühen sich die Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) und die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) darum, dass Obstipationsbeschwerden nicht länger als banale Befindlichkeitsstörung abgetan werden.

Die chronische Obstipation kann die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränken und ist nicht immer mit Veränderungen des Lebensstils zu beheben. Da die Ursachen ganz verschiedener Natur sein können – von unerwünschten Arzneimittelwirkungen bis zu Erkrankungen des enterischen Nerven- und Muskelsystems – ist eine diagnostische Abklärung zumindest im Sinne einer ausführlichen Anamnese essenziell. Die medikamentöse Therapie sollte sich laut den Autoren der Leitlinie weg vom teils negativ konnotierten Begriff der Laxanzien bewegen – hin zu einem moderneren Therapieverständnis, das auch neue Arzneimittelgruppen und -entwicklungen umfasst.

 

Ätiologie und Diagnostik

Sofern die chronische Obstipation nicht durch eine intestinale Mobilitätsstörung wie Pseudoobstruktion oder Morbus Hirschsprung ausgelöst wird, assoziieren die meisten Ärzte sie mit selbstverschuldetem Fehlverhalten wie faserarmer Kost, verringerter Flüssigkeitsaufnahme und Bewegungsmangel. Entsprechende Studien liefern jedoch widersprüchliche Ergebnisse und stellen diese Zusammenhänge teils infrage.

Als sicher gilt, dass strukturelle intestinale Passagestörungen zu anorektalen Entleerungsstörungen und Obstipation führen können – beispielsweise Rektozelen und Enterozelen. Auch reflektorisch bedingte Defäkationsstörungen wie eine paradoxe Anspannung des Schließmuskels sind möglich. Eine entscheidende Rolle spielen oft auch die Nebenwirkungen verschiedener Arzneimittel, z.B. Opiate oder Anticholinergika.

Entsprechend hilfreich ist es, bei Patienten mit chronischer Obstipation im Rahmen einer Basisdiagnostik eine genaue Anamnese durchzuführen, die sich auf das Stuhlverhalten selbst, die Medikamenteneinnahme, Begleitsymptome und Vorerkrankungen bezieht. Zur Diagnostik gehört auch eine körperliche Untersuchung inklusive Anusinspektion und rektal-digitaler Untersuchung. Die Analyse des Stuhlverhaltens kann durch ein Stuhltagebuch erleichtert werden, in dem der Patient seine Stuhlgänge festhält und mit dem Bristol Stool Form Scale beurteilt.

Zusätzliche abdominelle Schmerzen können auf ein Reizdarmsyndrom hinweisen und sollten entsprechend diagnostisch abgeklärt werden. Bei Warnsymptomen, die auf Darmkrebs hindeuten (z.B. Blutung oder Anämie) sind weitergehende Untersuchungen notwendig; ansonsten kann eine probatorische Therapie erfolgen.

 

Therapieempfehlungen

Die Autoren der Leitlinie empfehlen ein Stufenschema zur Therapie der Obstipation, beginnend mit allgemeinen Maßnahmen, die der Betroffene zunächst versuchen kann: Eine höhere Aufnahme von Ballaststoffen, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und angemessene körperliche Bewegung. Eine Trinkmenge von mehr als zwei Litern oder überdurchschnittlich viel Sport bringen allerdings keinen nachweislichen therapeutischen Effekt mit sich.

Führen die allgemeinen Maßnahmen nicht zu einer Besserung, muss der Arzt klären, ob es sich vor allem um eine Entleerungsstörung oder um ein anderes Problem handelt.

Empfehlungen bei Entleerungsstörungen des Enddarms:

  • Bisacodyl-haltige Zäpfchen oder CO2-haltige Zäpfchen zur Entlastung
  • Klysmen sind zwar auch wirksam, wegen möglicher Elektrolytstörungen aber nicht dauerhaft anzuwenden
  • Biofeedbacktraining und Stuhltraining sind sinnvoll, wenn Entleerungsstörung auf eine Beckenboden-Dyssynergie zurückgeht

Liegt hingegen eine funktionelle Obstipation ohne Entleerungsstörung vor, sind Macrogole, Natriumpicosulfat und Bisacodyl Arzneimittel der ersten Wahl. Sie haben sich als wirksam und sicher erwiesen, auch in der Schwangerschaft.

Zweite Wahl sind Zuckerstoffe wie Lactulose, Lactitol oder Sorbit, die osmotisch wirksam sind, aber auch eine gewisse Gasbildung mit sich bringen. Alternativ können bei chronischer Obstipation auch Anthrachinone hilfreich sein.

Salinische Laxanzien und Paraffinöl werden wegen ihrer Nebenwirkungen nicht empfohlen. Wenn der Patient ein Medikament als unwirksam empfindet oder schlecht verträgt, sollte die Wirkstoffklasse gewechselt oder Präparate anders kombiniert werden.

Die Leitlinie beleuchtet auch neue pharmakologische Behandlungsansätze:

  • Prucaloprid, 5-HT4-Antagonist mit prokinetischer Wirkung, gilt als wirksame Alternative zu konventionellen Laxanzien
  • Chloridkanal-Aktivator Lubiproston kann bei ausbleibender Wirkung von Prucaloprid eingesetzt werden (Achtung: Lubiproston in Deutschland aktuell noch nicht zugelassen)
  • Guanylatcyclase-C-Agonist Linaclotid, treibt wie Lubiproston Wasser- und Chloridsekretion in das Darmlumen an

Auch alternative Behandlungsansätze wie Probiotika, Abdominalmassagen und Arzneimittel aus der Traditionellen Chinesischen Medizin können versucht werden. Wurden die konservativen Therapiemöglichkeiten nach dem Stufenverfahren erfolglos ausgeschöpft, ist nach differenzierter Diagnostik auch ein chirurgischer Eingriff eine Option, etwa eine Kolonresektion oder eine definitive Ileostomie.

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