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Schlaganfallprävention in der klinischen Praxis

Kardiale Embolien werden als eine wesentliche Ursache von Schlaganfällen (bei ca. 25 %) angesehen. Bei jüngeren Patienten wird insbesondere ein persistierendes Foramen ovale (PFO) als eine mögliche Ursache für cerebrovaskuläre Embolien seit einigen Jahren intensiv diskutiert.

Im letzten Jahr wurden 3 wichtige randomisierte Studien zu diesem Thema im New England Journal of Medicine publiziert. Bei älteren Patienten wird insbesondere das Vorhofflimmern und eine damit einhergehende kardiale Thrombenbildung als eine wichtige kardioembolische Schlaganfallursache angesehen. Zur Prävention von Schlaganfällen und peripheren Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern besteht in Abhängigkeit vom CHA2DS2-VASc-Score nach den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) eine Indikation zur dauerhaften Antikoagulation. Unter einer Antikoagulation muss allerdings mit einer erhöhten Inzidenz von Blutungskomplikationen gerechnet werden. Diese liegt, in Abhängigkeit von weiteren Begleiterkrankungen, zwischen 1 % und mehr als 10 % pro Jahr. Bei Patienten mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko unter einer Antikoagulation findet seit einigen Jahren die Implantation Katheter-basierter Okkluder zum Verschluss des linken Vorhofohres (left atrial appendage, kurz: LAA) Anwendung, allerdings werden hier weitere Studien benötigt, welche nun initiiert werden (z. B. CLOSURE-AF-Studie).

Die aktuelle Datenlage und klinische Anwendung in Hinsicht auf die Patientenselektion soll für den Katheter-basierten PFO- und LAA-Verschluss im Folgenden kurz dargestellt werden.

Daten zum PFO-Okkluder

Bei ca. 30 % der jungen Schlaganfallpatienten kann trotz ausführlicher Abklärung keine Schlaganfall-Ursache eruiert werden. Ein PFO ist bei ca. 50 % dieser Patienten nachweisbar, während die Inzidenz in der Normalpopulation etwa 25 % beträgt.

Seit über 20 Jahren wird der perkutane Verschluss eines PFO zur Sekundärprophylaxe bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Schlaganfall kontrovers diskutiert. Die initiale Datenlage war durch mehrere inkonklusive Studien gekennzeichnet. In dem 2013 von Meier et al. publizierten, randomisierten und kontrollierten PC-Trial wurden 414 Patienten mit einem Amplatzer PFO-Okkluder oder einer konservativen medikamentösen Therapie über durchschnittlich 4 Jahre behandelt. Insgesamt 7 Patienten in der Verschluss-Gruppe (3,4 %) und 11 in der Gruppe mit einer medikamentösen Therapie (5,2 %) verstarben oder zeigten eine TIA, einen nicht-tödlichen Schlaganfall oder eine periphere Embolie (HR = 0,63; CI 0,24–1,62; P = 0,34). Nicht-tödliche Schlaganfälle wurden bei einem Patienten (0,5 %) in der Okkluder-Gruppe und 5 Patienten (2,4 %) mit einer medikamentösen Therapie beobachtet (HR = 0,20; CI 0,02–1,72; P = 0,14). Auch die ebenfalls 2013 veröffentlichten CLOSURE-I-Studie, die 909 Patienten mit einem STARFlex Septal Closure-System oder medikamentös therapierte Patienten über 2 Jahre beobachtete, konnte keinen signifikanten Unterschied im primären Endpunkt aus Schlaganfall, TIA und systemischer Embolie (5,5 % und 6,8 %; P = 0,37) über diesen relativ kurzen Zeitraum nachweisen. Im RESPECT-Trial, der dritten randomisierten Studie, zeigte sich nach einer kurzen durchschnittlichen Beobachtungsperiode von 2,1 Jahren in der Intention-to-treat-(ITT)-Analyse kein signifikanter Vorteil des PFO-Verschlusses im Vergleich mit einer medikamentösen Therapie (Aspirin, Warfarin, Clopidogrel oder Aspirin und Dipyridamol). Allerdings waren hier Signale für einen Vorteil des PFO-Okkluders in der nach Protokoll therapierten Patientenpopulation nachweisbar. Zusammenfassend konnte in den 3 initialen randomisierten Studien bei Patienten nach stattgehabtem kryptogenem Schlaganfall und nachgewiesenem PFO durch die Implantation eines PFO-Okkluders keine signifikante Risikoreduktion in der Sekundärprävention zerebro-embolischer Ereignisse oder in Hinsicht auf eine verringerte Mortalität im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie beobachtet werden.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Schlaganfallprävention in der klinischen Praxis

Aus der Zeitschrift: Klinikarzt 04/2018

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