• Herzschrittmacher

     

SOP Herzschrittmacher

In Deutschland finden bezogen auf die Bevölkerung deutlich mehr Schrittmacher-Implantationen statt als in sozioökonomisch ähnlichen Ländern wie der Schweiz oder Schweden. Die Gründe dafür sind unklar. Derzeit führen in Deutschland mehr als 1100 Kliniken Herzschrittmacher-Implantationen durch. Durchschnittlich werden pro Klinik jährlich etwa 70 Neuimplantationen und zusätzlich ca. 30 Aggregatwechsel und Revisionen vorgenommen.

Die Zahl der Implantationen ist somit an vielen Kliniken relativ gering – häufig findet weniger als ein Eingriff pro Woche statt. Vor diesem Hintergrund kommt der richtigen Indikationsstellung eine besondere Bedeutung zu. Europäische Leitlinien zur Schrittmacher-Implantation wurden zuletzt im Jahr 2013 publiziert. Sie wurden ergänzt durch die Kommentierung einer Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Merke
Bezüglich der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) gibt es in der neueren Herzinsuffizienzleitlinie geringfügige Änderungen, sodass eine CRT unterhalb einer Breite des QRS-Komplexes von 130 ms nicht gerechtfertigt erscheint.

Die Indikationsstellung hat eine herausragende Bedeutung

Das in der eigenen Klinik verwendete Formular zur Anmeldung einer Schrittmacher-Implantation ist in beigefügt. Hier werden die Kriterien der Leitlinien erfragt und so die Basis für die Qualitätssicherung gelegt. Verwendung findet das Formular nur bei Erwachsenen. Es soll sicherstellen, dass die Indikation zur Schrittmacher-Implantation nicht zu leichtfertigt gestellt wird. Die in den Leitlinien genannten Evidenzklassen werden hier nicht dargestellt, da sie bei den eigenen Patienten – auch bei Aufklärungsgesprächen – allenfalls im Ausnahmefall eine Rolle spielen.

Für die Indikationsstellung gelten die folgenden Grundsätze:

  • Die Leitlinien verfolgen eher einen Symptom- als einen Pathophysiologie-basierten Ansatz.
  • Der Korrelation zwischen Symptomen und Bradykardien kommt eine herausragende Bedeutung zu.
  • Bei der Abfrage der Symptomatik sollten nicht nur naheliegende Symptome wie Präsynkopen oder Synkopen bewertet werden. Auch unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit und sogar Albträume können mit Bradykardien assoziiert sein und müssen daher erfragt werden.
  • Es ist überaus wichtig, Korrelationen zwischen EKG-Auffälligkeiten und Symptomen zu dokumentieren.
  • Die Indikationsstellung zur Schrittmachertherapie wird im Verlauf des weiteren Lebens in nahezu keinem Fall revidiert. Gerade bei jüngeren Patienten wird eine Entscheidung getroffen, die oft mehrere Nachfolgeeingriffe nach sich zieht (Aggregataustausche, Revisionseingriffe). Aus diesem Grund ist die Güte der initialen Indikationsstellung entscheidend für die Qualität der Schrittmachertherapie.
  • Eine verlängerte Monitoringdauer sollte im Zweifelsfall einer pragmatischen Schrittmacher-Implantation vorgezogen werden.

Auswahl des Schrittmachersystems

Für die Mehrzahl der Patienten ist die Versorgung mit einem konventionellen Herzschrittmachersystem sinnvoll. Vor der Festlegung sollte aber geprüft werden, ob Schwierigkeiten im Zugangsweg zu erwarten sind. Mögliche Gründe dafür sind

  • vorangegangene Operationen,
  • alte Thrombosen,
  • Infektionen,
  • Bestrahlungen oder
  • die Notwendigkeit von Dialyseshunts.

Kabellose und epikardiale Schrittmacher

Für diese Patienten steht mit den kabellosen Schrittmachern inzwischen eine Alternative zur Verfügung, die weniger aufwendig ist als etwa eine – ebenfalls mögliche – epikardiale Schrittmacherversorgung. Beide Zugangswege (kabellos bzw. epikardial) müssen zumindest erwogen werden. Derzeit sind aber sowohl epikardiale als auch kabellose Schrittmacher Nischensysteme, sodass hier in den meisten Kliniken Individualentscheidungen getroffen werden.

Im Bereich der epikardialen Schrittmachersysteme ist absehbar nicht mit einem Wachstum zu rechnen. Sie dürften eine Nischentherapie bleiben. Dagegen versprechen kabellose Systeme durch den Wegfall von Sondenproblemen langfristige Vorteile. Allerdings müssen durch den großkalibrigen Venenzugang und eine mögliche großkalibrige Perikardtamponade gegebenenfalls Komplikationen in Kauf genommen werden. Derzeit besteht zudem noch die Einschränkung auf den VVI-R-Stimulationsmodus, sodass die Rolle von kabellosen Schrittmachern in der eigenen Klinik noch nicht in SOPs erfasst ist.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier SOP Herzschrittmacher

Aus der Zeitschrift Kardiologie up2date 01/2019

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