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Stabile koronare Herzkrankheit – wann operieren?

Die medikamentöse Therapie hat bei stabiler KHK zentralen Stellenwert. In den letzten Jahren wird die Frage nach einer zusätzlichen Revaskularisierung zunehmend diskutiert. Insbesondere in den USA ist die Interventionsrate bei symptomfreien oder oligosymptomatischen Patienten rückläufig. Welche Patienten mit stabiler Angina pectoris weiterhin von einer operativen Revaskularisierung profitieren, zeigt dieser Beitrag.

Weniger Interventionen | Medikamentös wird die stabile KHK mit einer Kombination aus einem Cholesterinsenker (meist einem Statin) und einem Plättchenaggregationshemmer (meist 100 mg Acetylsalicylsäure) behandelt. Die Indikation zur Revaskularisierung wird in den letzten Jahren zunehmend kritisch hinterfragt – zumindest bei oligosymptomatischen Patienten. In den USA sind die Zahlen für Interventionen bei stabiler KHK seit Jahren rückläufig. Dies betrifft vor allem Bypassoperationen. In Massachusetts geht parallel auch die Rate an Perkutanen Koronarinterventionen (PCI) zurück. In Deutschland hat sich dieser Trend bei der PCI noch nicht durchgesetzt.

Ursachen für den Rückgang | Für die zunehmend zurückhaltend gestellte Indikation spielen folgende Faktoren eine Rolle:

  1. Die Häufigkeit von Myokardinfarkten hat insgesamt abgenommen – am ehesten aufgrund verbesserter primärer und sekundärer Präventionsmaßnahmen.
  2. Im Publikationsjahr der COURAGE-Studie ist die Zahl der elektiven PCIs am stärksten gesunken. Die Studie hatte gezeigt, dass die PCI und die medikamentöse Therapie bezüglich harter Endpunkte (Myokardinfarkt, kardialer Tod) äquivalent sind.
  3. In den USA wurde zudem genauer überprüft, ob revaskularisierende Maßnahmen angemessen sind. Dies hat den weiteren Rückgang begünstigt.

In der instabilen Situation ist die schnelle Revaskularisierung aber weiterhin unumstritten die Methode der Wahl.

Gründe für eine Revaskularisierung

Symptome beseitigen | Das vorrangige Ziel bei stabiler KHK ist es, die Symptomatik zu beseitigen. Die Koronarrevaskularisation ist diesbezüglich effektiv – und wirkt schneller als die medikamentöse Therapie. Insbesondere bei Patienten mit starken Angina-pectoris-Beschwerden ist die Revaskularisierung daher aus symptomatischen Gründen sinnvoll.

Prognose verbessern | Oft sind die thorakalen Missempfindungen nicht sehr ausgeprägt. In erster Linien verunsichern sie den Patienten in psychologischer Hinsicht: Sie erinnern daran, dass eine bedrohliche Herzerkrankung vorliegen kann. Bei diesen Patienten kann ein aufklärendes Gespräch über das meist niedrige Infarkt-und Todesrisiko dazu führen, dass die Beschwerden keine unangemessenen Ängste auslösen. Hier steht die Prognose im Vordergrund der Indikationsstellung.

Randomisierte Studien aus den 1980 er Jahren haben gezeigt, dass eine Bypassoperation die Prognose bei oligosymptomatischen, stabilen Patienten mit angiografischer Hochrisiko-Konstellation verbessern kann.

Unter angiografischer Hochrisiko-Konstellation vesteht man eine

  • ≥ 50 %-ige Stenose des linken Hauptstamms,
  • koronare Dreigefäßerkrankung mit ≥ 70 %-igen proximalen Stenosen der drei koronaren Hauptäste oder ≥ 70 %-iger proximaler Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA) und
  • eine weitere ≥ 70 %-ige Stenose eines großen Koronarasts.
Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass sich die medikamentöse Vergleichstherapie zum damaligen Zeitpunkt völlig von heutigen Standards unterscheidet.

Revaskularisierung – ja oder nein?

Kosten und Nutzen | Die Wahl der optimalen Therapieoption hängt vom individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnis ab. Zu den Risiken einer Revaskularisierung gehören periprozeduraler Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Diese sind abzuwägen gegen die Vorteile, wie

  • eine verbesserte Lebensqualität und
  • eine verbesserte Prognose durch eine langfristig geringere Sterbe-, Myokardinfarkt- und Schlaganfallrate.
Für den ansonsten gesunden, aktiven Patienten ist das Behandlungsziel in aller Regel, die Brustschmerzen vollständig zu beseitigen und eine intensive physische Aktivität wieder zu ermöglichen.

Bei diesen Patienten hat die Revaskularisierung zunächst Vorteile, die aber im Vergleich mit der medikamentösen Therapie nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar sind. Für einen Teil der älteren Patienten mit ausgeprägter Angina pectoris und Hochrisikoprofil stehen häufig die heftigen Symptome im Vordergrund. Werden diese reduziert, sind die Tätigkeiten des täglichen Lebens wieder möglich – wenn auch verlangsamt.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Stabile koronare Herzkrankheit – wann operieren?

Aus der Zeitschrift DMW 23/2015

 

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