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STEMI – Lyse genauso gut wie späte PCI

Eine internationale Arbeitsgruppe hat bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) eine prähospitale Lysetherapie im Vergleich zu einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) untersucht, wenn die PCI nicht innerhalb von 60 min möglich war. Nun liegen 1-Jahres-Daten dazu vor.

Bei einem STEMI gilt die PCI als Methode der Wahl, wenn sie zeitnah durchgeführt werden kann. Häufig ist das aber nicht machbar, weil innerhalb eines akzeptablen Zeitraums keine PCI-fähige Klinik erreichbar ist. Möglicherweise könnte hier ein pharmakologisch-invasiver (PI) Ansatz helfen indem der behandelnde Notarzt vor Ort eine intravenöse Lysetherapie einleitet.

STREAM: Lyse versus PCI

Die randomisierte Studie Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) hat diesen Lysetherapie-Ansatz mit der PCI verglichen, wenn Letztere nicht innerhalb von 60 min begonnen werden konnte.

Dabei hatten innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn 944 Patienten vor dem Transport in eine PCI-fähige Klinik gewichtsadaptiert i. v. Tenecteplase erhalten (PI-Arm), bei 948 war baldmöglichst eine PCI erfolgt (PCI-Arm). Primärer Endpunkt war ein Kompositum aus Tod, Schock, Herzversagen und Re-Infarkt. Nach 30 Tagen hatte sich ein numerischer, aber nicht signifikanter Vorteil der Lysetherapie abgezeichnet.

Da außerdem vor allem bei älteren Patienten unter Lysetherapie eine deutlich höhere Zahl an schweren Blutungen zu verzeichnen war, wurde im Protokoll die Tenecteplase-Dosierung bei Patienten ab dem 75. Lebensjahr halbiert, zu diesem Zeitpunkt waren ca. 20% der Gesamtpopulation in die Studie aufgenommen worden.

Vergleichbare Ergebnisse der beiden Ansätze nach 1 Jahr

Nach 1 Jahr waren die Daten von nahezu allen aufgenommenen Patienten auswertbar (PI: n = 936; PCI: n = 941). Die Gesamtsterblichkeit nach Lysetherapie (PI-Arm) betrug zu diesem Zeitpunkt 6,7% (n = 63) gegenüber 5,9% nach primärer PCI (n = 56), ein nicht signifikanter Unterschied. Ebenso war die kardiale Sterblichkeit vergleichbar, mit 4,0% versus 4,1%. Nach Lysetherapie starben 9 Patienten an einem Schlaganfall bzw. einer intrakraniellen Blutung, davon 2 zwischen Tag 30 und Jahr 1 (nach Reduktion der Tenecteplase-Dosis). Nach PCI waren es insgesamt 4 Patienten (keiner nach Tag 30), darüber hinaus kam es bei 1 Patienten zu einer tödlichen extrakraniellen Blutung.

Insgesamt war die Sterblichkeit in beiden Armen zwischen Tag 30 und Jahr 1 gering, mit 20 Patienten nach Lysetherapie und 14 Patienten nach PCI; jeweils 7 Todesfälle waren auf kardiale Ursachen zurückzuführen.

Zusammenfassung

Wenn bei Patienten mit STEMI innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn durch den Notarzt eine prähospitale Lysetherapie eingeleitet wird, kann dies eine gleichwertige Alternative zur primären PCI sein, wenn Letztere nicht zügig – hier innerhalb von 60 min – durchführbar ist. Die Autoren weisen darauf hin, dass der Effekt der Lysetherapie noch vorteilhafter sein könnte, da ihres Erachtens die Zeit bis zur primären PCI im Mittel mit 107 min relativ kurz war. In der tatsächlichen Praxis könnte die Zeit bis zur primären PCI wahrscheinllich deutlich länger sein und sich der Unterschied zur Lysehterapie verdeutlichen, so die Autoren.

Aus der Zeitschrift Aktuelle Kardiologie 01/2015; STEMI – Lyse genauso gut wie späte PCI (door-to-balloon > 60 min); Dr. Elke Ruchalla

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