• Ergometrie, Stresstest, Stressecho, Stress EKG, STressechokardiografie, Kardiologie, Innere Medizin, Georg Thieme Verlag

     

Stresstest zur Evaluation der asymptomatischen Aortenstenose hilfreich

Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose sind einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod bzw. für irreversible Schädigungen des linksventrikulären Myokards ausgesetzt. Eine vermeintlich fehlende klinische Symptomatik führt aber häufig zu einer Verzögerung der Klappensanierung. In einer Übersichtsarbeit* wurde jetzt die Bedeutung von Stresstestungen in dieser Situation beleuchtet.

Die Autoren sichteten für ihren Review die in der PubMed-Datenbank verfügbare Literatur zu Stresstests bei Aortenklappenstenose bis zum Jahr 2016 und folgten Querverweisen aus einzelnen Publikationen. Von einer hochgradigen Aortenklappenstenose gingen sie aus, wenn die Klappenöffnungsfläche ≤ 1 cm2 (0,6 cm2/m2) betrug bzw. wenn die maximale Flussgeschwindigkeit über der Aortenklappe bei ≥ 4,0 m/s und/oder der mittlere Druckgradient ≥ 40 mmHg lag.

Folgende Stresstests wurden in der berücksichtigten Literatur zugrunde gelegt:

  • physikalische Belastung (vorwiegend Fahrradergometrie), Belastungs-EKG
  • Stressechokardiografie (physikalisch oder medikamentös)
  • Spiroergometrie

Bei physikalischen Belastungen erfolgt in der Regel eine Ausbelastung bis zur subjektiven Erschöpfung bzw. dem Auftreten spezifischer Symptome oder klinischer Zeichen. Als pathologisch werten die meisten Autoren für Aortenklappenstenosen typische Symptome (Angina pectoris, Dyspnoe, Schwindel, Präsynkope, Synkope), den Abfall oder unzureichenden Anstieg des systolischen Blutdrucks sowie deszendierende/horizontale ST-Streckensenkungen ≥ 2 mm bzw. ventrikuläre Arrhythmien. Die genauen Kriterien für eine pathologische Ergometrie unterscheiden sich aber von Studie zu Studie. Von manchen Autoren wird gefordert, dass Symptome schon bei niedriger Belastungsstufe auftreten müssen bzw. belastungslimitierend sein sollen. Einige Daten deuten außerdem darauf hin, dass belastungsabhängige Symptome eine größere prognostische Bedeutung haben als Blutdruck- oder EKG-Auffälligkeiten. Allerdings sei es manchmal schwierig zu entscheiden, ob Symptome wie Thoraxschmerzen oder Dyspnoe tatsächlich von der Aortenklappenstenose herrühren oder beispielsweise durch eine gleichzeitig bestehende koronare Herzkrankheit verursacht werden. Insgesamt zeige die Literatur, dass viele Patienten, die über keine Symptome berichten, nicht wirklich asymptomatisch sind, so die Autoren.

Stressechokardiografien mittels Fahrradergometrie oder pharmakologischer Belastung eignen sich zur Risikostratifizierung bei Patienten mit Aortenklappenstenose. Ein belastungsinduzierter Anstieg des mittleren Druckgradienten > 20 mmHg war neben belastungsabhängigen Veränderungen des Schlagvolumens und einem Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks auf Werte > 60 mmHg prognostisch wirksam. In rezenten Publikationen zeigte sich darüber hinaus, dass Beeinträchtigungen des longitudinalen Strain eine myokardiale Dysfunktion widerspiegeln könnten.

Auch die Spiroergometrie kann helfen, die Indikation zum Klappenersatz bei asymptomatischen Patienten besser einschätzen zu können. Hierbei erwies sich die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2 peak) als prognostischer Parameter als besonders hilfreich.

Laborchemisch zeigte sich, dass ein hoher BNP-Spiegel zum Zeitpunkt der Maximalbelastung häufiger mit einem schlechteren klinischen Verlauf einhergeht.

Fazit

Stressassoziierte Parameter eignen sich (neben den etablierten Leitlinienkriterien) zu einer prognostisch wirksamen Indikationsstellung zum Klappenersatz bei asymptomatischen Patienten. In weiteren Studien sollte geklärt werden, ob es sinnvoll ist, Stresstests neben der anatomisch-funktionellen Beurteilung fest in die Verlaufsbeobachtung und Indikationsstellung zu implementieren, so die Autoren. 

 

Aus der Zeitschrift Aktuelle Kardiologie 04/2017; Stresstest zur Evaluation der asymptomatischen Aortenstenose hilfreich; Dr. med. Katharina Franke, Darmstadt

 

*Redfors B et al. Stress testing in asymptomatic aortic stenosis. Circulation 2017; 135: 1956 – 1976

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Quelle

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