• Beispiele für kathetergestützte Herzklappenimplantation in degenerierte Aortenklappenprothesen

    Beispiele für kathetergestützte Herzklappenimplantation in degenerierte Aortenklappenprothesen. Aus Aktuelle Kardiologie, J.-M. Sinning, G. Nickenig.

     

Therapie der Herzklappenprothesendysfunktion

Die richtige Prothesenwahl wie auch die nachfolgende Betreuung von Patienten mit einer Herzklappenprothese sind essenziell für die Verringerung von prothesenassoziierten Komplikationen.

Was ist wichtig?

  • Die europäischen und deutschen Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenvitien empfehlen bei Patienten mit Prothesendysfunktion und einem hohen Risiko für eine erneute offene Herzoperation eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse (Alter und Komorbiditäten vs. natürliche Prognose) und in Ermangelung präziser Risikoscores eine individuelle Therapieentscheidung im Herzteam, bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen.
  • Bei Verdacht auf Restenosierung einer Herzklappenprothese sollte der Prothesengradient optimalerweise mit den direkt postoperativ erhobenen, individuellen Voruntersuchungen verglichen werden, da dies aussagekräftiger ist als der Vergleich mit theoretischen Grenzwerten für die jeweilige Klappenprothese.
  • Katheterinterventionelle Verfahren ermöglichen uns schon heute, dysfunktionale Herzklappenprothesen zu behandeln: Eine paravalvuläre Leckage kann z. B. katheterinterventionell verschlossen werden oder eine transvalvuläre Insuffizienz bzw. Stenosierung im Sinne einer Degeneration bei biologischen Herzklappenprothesen durch eine kathetergestützte Herzklappenimplantation in „Valve-in-Valve“-Technik behandelt werden.
  • Bei mehr als 200 000 chirurgisch implantierten Herzklappen pro Jahr weltweit wird der kathetergestützten Re-Intervention von degenerierten biologischen Klappen mittels „Valve-in-Valve“-Implantation zukünftig eine deutlich wachsende Rolle zukommen. Bevor jedoch die generelle Empfehlung gegeben werden kann, biologische Herzklappenprothesen vor diesem Hintergrund auch bei jüngeren Patienten zu empfehlen, um eine für mechanische Herzklappen notwendige orale Antikoagulation zu vermeiden, müssen noch mehr Langzeitdaten gesammelt werden.

Herzklappenprothesen

Die Entscheidung zur Herzklappentherapie und zur Methode (operativ, interventionell oder rein medikamentös) beruht heutzutage auf einer individuellen Risiko-Nutzen-Analyse, die bei den gegebenen Charakteristika der Herzklappenerkrankung und den Komorbiditäten die erwartete natürliche Prognose dem angestrebten Therapieergebnis gegenüberstellt. Die Risikostratifizierung sollte überwiegend auf der klinischen Entscheidung des Herzteams beruhen und um Risikoscores wie z. B. den logistischen EuroSCORE ergänzt werden. In die Entscheidungsfindung sollten sowohl die Lebenserwartung und Lebensqualität als auch die individuelle Entscheidung des Patienten nach eingehender Aufklärung einfließen.

Die Entscheidung, eine Herzklappe zu ersetzen oder zu rekonstruieren, hängt vorwiegend von der Klappenanatomie, der chirurgischen Expertise und dem Zustand des Patienten ab. Ob eine biologische (Vorteil: keine orale Antikoagulation) oder mechanische (Vorteil: längere Haltbarkeit) Klappe eingesetzt wird, hängt neben dem Patientenwillen im Wesentlichen vom Lebensalter ab. Die richtige Prothesenwahl wie auch die nachfolgende Betreuung der Patienten mit einer Herzklappenprothese sind essenziell für die Verringerung von prothesenassoziierten Komplikationen.

Da mittlerweile im Falle einer degenerativen Dysfunktion der biologischen Klappenprothese der erneute Ersatz mittels kathetergestützter Klappenimplantation (TAVI, transcatheter aortic valve implantation oder TMVI, transcatheter mitral valve implantation) in sog. „Valve-in-Valve“-Technik erfolgen kann und keine offene Reoperation mehr stattfinden muss, ist in den letzten Jahren der Anteil an biologischen Herzklappenprothesen deutlich gestiegen bzw. hat sich die Altersgrenze weiter nach unten verschoben (bisherige Empfehlung in den Leitlinien: biologische Aortenklappe ab 65 Jahren, biologische Mitralklappe ab 70 Jahren). Außerdem bietet die interventionelle Kardiologie in den letzten Jahren zunehmend auch die Möglichkeit, paravalvuläre Leckagen sowohl biologischer wie auch mechanischer Herzklappenprothesen mittels katheterbasierter Implantation von sog. „Plugs“ zu verschließen und damit eine Reoperation vermeiden zu helfen.

Idealerweise wird 6–12 Wochen nach Herzklappenoperation eine komplette Untersuchung des Patienten durchgeführt inklusive transthorakaler Echokardiografie mit Bestimmung des Gradienten über der Prothese, um beim Auftreten von kardialen Symptomen einen Referenzwert für den individuellen Patienten zu haben. Der Prothesengradient hängt nicht nur von der Prothesengröße (Durchmesser) und -position ab, sondern variiert auch je nach Klappentyp und -hersteller.

Die Notwendigkeit der 3-monatigen Antikoagulation nach Aortenklappenersatz mittels Bioprothese wurde in letzter Zeit infrage gestellt; inzwischen wird niedrig dosiertes ASS als Alternative bevorzugt. Trotz der fehlenden Evidenz wird eine Kombination von niedrig dosiertem ASS und einem Thienopyridin unmittelbar nach TAVI sowie nach MitraClip, gefolgt von lebenslänglichem alleinigem ASS oder Thienopyridin, verabreicht. Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird eine Kombination aus Vitamin-K-Antagonist und ASS oder Thienopyridin bevorzugt, sollte aber gegen das erhöhte Blutungsrisiko abgewogen werden. Inwieweit eine zumindest kurzfristige orale Antikoagulation nach TAVI bzw. biologischem Aortenklappenersatz der Therapie mit ASS und Thienopyridin überlegen sein könnte zur Verhinderung thrombembolischer Komplikationen, wird aktuell in einer großen randomisierten Studie untersucht (GALILEO-Studie, Rivaroxaban nach TAVI).

Die Wahl des optimalen INR bei Verwendung einer mechanischen Herzklappenprothese sollte die Risikofaktoren des Patienten und die Thrombogenität der Prothese berücksichtigen, um eine Klappenthrombose im langfristigen Verlauf zu verhindern. Die orale Antikoagulation bei mechanischen Herzklappenprothesen wird auch noch in Zukunft eine Domäne von Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar und Warfarin bleiben, nachdem die randomisierte RE-ALIGN-Studie mit Dabigatran vs. Warfarin bei Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen wegen vermehrter Blutungsereignisse und thrombembolischer Ereignisse unter Dabigatran abgebrochen werden musste. Deshalb sollten neue orale Antikoagulanzien bei diesen Patienten nicht eingesetzt werden.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Therapie der Herzklappenprothesendysfunktion

Aus der Zeitschrift Aktuelle Kardiologie 01/2016

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