Wie lässt sich einer Kontrastmittel-Nephropathie vorbeugen?

  • Quelle: Thieme Verlagsgruppe

    Eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr kann vor kontrastmittelinduziertem akutem Nierenversagen schützen.

     

Für die Prävention eines kontrastmittelinduzierten akuten Nierenversagens ist nach wie vor die intravenöse Flüssigkeitsgabe die grundlegende Therapie. Allerdings gibt es hierzu keine definierten Richtlinien, wie die Flüssigkeitsmenge gesteuert werden soll. Brar et al. gingen nun dieser Frage nach. Lancet 2014; 383: 1814–1823

An der Studie konnten Patienten teilnehmen, die sich einer Koronarangiographie unterzogen und deren glomeruläre Filtrationsrate 60 ml/min und weniger betrug. Außerdem mussten sie mindestens einen der Risikofaktoren Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und Alter über 75 Jahre aufweisen.

Die Patienten wurden randomisiert auf zwei Gruppen verteilt und erhielten einzelblind (Therapie dem Arzt bekannt) entweder ein herkömmliches Flüssigkeitsschema oder eines, das anhand des enddiastolischen linksventrikulären Drucks gesteuert wurde. Der Druck wurde dabei mit einem im linken Ventrikel platzierten Pigtail-Katheter gemessen. Vor Gabe des Kontrastmittels erhielten alle Patienten zunächst über eine Stunde 0,9 %-ige Kochsalzlösung mit einem Volumen von 3 ml/kg Körpergewicht. Anschließend erfolgte die gruppengemäße Gabe. Dabei erhielt die Interventionsgruppe in Abhängigkeit des Drucks Flussraten zwischen 1,5 und 5 ml/kg/h, die Kontrollgruppe fest 1,5 ml/kg/h. Primärer Endpunkt war das Auftreten eines kontrastmittelinduzierten akuten Nierenversagens, definiert als Anstieg des Kreatininspiegels um mehr als 25% oder um mindestens 0,5 mg/dl.

Insgesamt beteiligten sich 396 Patienten an der Studie, davon 196 in der druckgesteuerten und 200 in der Kontrollgruppe (Durchschnittsalter 71 bzw. 72 Jahre, Frauenanteil 36 bzw. 41%). Mindestens zwei Kreatininwerte waren für 350 Patienten (88%) verfügbar. Zu einem kontrastmittelinduzierten akuten Nierenversagen kam es in der Interventionsgruppe signifikant seltener als in der Kontrollgruppe: Die entsprechenden Raten betrugen 6,7 (12/178) vs. 16,3% (28/172), was einem relativen Risiko von 0,41 entspricht (95%-Konfidenzintervall 0,22–0,79; p=0,005). Die Flüssigkeitsgabe musste bei jeweils 3 Patienten in jeder Gruppe wegen Atemproblemen vorzeitig abgebrochen werden.

Fazit

Eine anhand des enddiastolischen linksventrikulären Drucks gesteuerte Flüssigkeitsgabe scheint effektiv und sicher, um bei Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterziehen, einem kontrastmittelinduzierten akuten Nierenversagen vorzubeugen, so die Autoren.

 

Kommentar zur Studie

C. Briguori und G. Condorelli, Neapel, stellen als Stärken des getesteten Schemas heraus, dass es zu einer deutlichen Risikoreduktion führt und sowohl selektiv als auch im Notfall anwendbar ist. Allerdings bleibt es nach ihren Worten auf Patienten mit intraarteriellen Interventionen und hier vor allem auf Koronarangiographien beschränkt. Die Frage, ob eine anhand des enddiastolischen linksventrikulären Drucks gesteuerte Flüssigkeitsgabe notwendig ist oder nicht, sei durchaus diskutabel. Wichtig sei vor allem, eine hohe Urinflussrate zu erreichen, indem man durch ein konstantes intravasales Volumen eine Hypovolämie vermeiden.
Lancet 2014; 383: 1786–1788

 

Quelle: DMW 34/2014; Dr. med. Johannes Weiß

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