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    Wie effektiv und sicher sind die direkten oralen Antikoagulanzien zur Prävention von Schlaganfällen?

     

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist die in Praxis und Klinik am häufigsten diagnostizierte Herzrhythmusstörung. Es erhöht vor allem das Risiko für thromboembolische Komplikationen. Therapiestandard zur Prävention von Schlaganfällen waren bislang Vitamin-K-Antagonisten. Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien haben ihnen gegenüber jedoch entscheidende Vorteile.

Risiko Vorhofflimmern

Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall liegt bei Patienten mit Vorhofflimmern um das 4- bis 5-Fache höher als bei Sinus-rhythmischen Patienten [1]. Thromboembolische Komplikationen treten bei allen Formen von Vorhofflimmern auf. Ihre Inzidenz ist bei paroxysmalem, persistierendem und permanentem Vorhofflimmern ähnlich [2].

Vorhofflimmern und Schlaganfall | 20–25 % aller ischämischen Schlaganfälle sind auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Dies verdeutlicht die enorme Bedeutung dieser Rhythmusstörung als signifikanter Risikofaktor für kardioembolische Schlaganfälle.

Der Verlauf von Schlaganfällen, die mit Vorhofflimmern assoziiert sind, ist wesentlich schwerer als von Schlaganfällen anderer Ursache.

Das belegen mehrere Studien:
  • Marini et al. [3]:
  • Die 30-Tage-Mortalität bei Vorhofflimmern-assoziierten Schlaganfällen betrug 33 %, aber nur 16 % bei Schlaganfällen anderer Ursache.
  • Nach einem Jahr waren 50 % der Patienten mit Vorhofflimmern-bedingten Schlaganfällen gestorben, aber nur 27 % derjenigen ohne Vorhofflimmern.
  • Bei den überlebenden Patienten waren die funktionellen Ausfälle nach Vorhofflimmern-assoziierten Schlaganfällen wesentlich gravierender als nach solchen anderer Ursache.
  • Dulli et al. [4]:
  • Kortikale Defizite (z. B. Aphasie), schwere Paresen der Extremitäten, Bewusstseinsstörungen und Bettlägerigkeit waren bei Patienten mit Vorhofflimmern signifikant häufiger zu verzeichnen [4].
  • Lamassa et al. [5]:
  • funktionellen Defizite (gemessen anhand des modifizierten Rankin-Score) waren 1,5-fach höher bei Patienten mit Vorhofflimmern-bedingten Schlaganfällen im Vergleich zu Patienten mit Ereignissen anderer Genese.

 

Rezidivrisiko

Bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder eine TIA erlitten haben, ist das Rezidivrisiko hoch. In einer Metaanalyse [6] fand sich eine durchschnittliche Schlaganfallsrate von 13 % pro Jahr bei Vorhofflimmern-Patienten mit stattgehabten Schlaganfällen. Bei Patienten ohne eine solche Anamnese lag die Rate bei 4,1 %.

Patienten mit Vorhofflimmern müssen möglichst wirkungsvoll vor thrombembolischen Ereignissen geschützt werden – insbesondere vor Schlaganfällen.

 

Schlaganfallprävention mit VKA

Vitamin-K-Antagonisten (VKA), namentlich Warfarin, wurden vor über 60 Jahren zur Prävention von tiefen Beinvenen-Thrombosen und Schlaganfällen in die Klinik eingeführt. In den vergangenen 25 Jahren sind insgesamt 6 Placebo-kontrollierte klinische Studien zur Prävention von thrombembolischen Ereignissen bei Patienten mit Vorhofflimmern durchgeführt worden. In einer Metaanalyse [7] dieser Untersuchungen, die insgesamt Daten von 2900 Patienten miteinbezog, zeigte sich: 

  • Die Therapie mit Warfarin war mit einer 64 %igen Reduktion (95 %-Konfidenzintervall [KI] 49–74 %) des Risikos für einen Schlaganfall im Vergleich zu Plazebo assoziiert.
  • Absolute Risikoreduktion: 2,9 % pro Jahr
  • Placebogruppe 4,5 %
  • VKA-Gruppe 1,6 % pro Jahr.
  • Im Vergleich zu einer Plättchen-Hemmung (4876 Patienten) betrug die Risikoreduktion zugunsten der VKA 37 % (95 %-KI 23–48 %).


Somit ist die Effektivität einer sachgerechten Antikoagulation mit VKA zu Prävention von ischämischen Schlaganfällen bei Vorhofflimmern gut belegt.

 

ASS zur Schlaganfallprävention

Acetylsalicylsäure (ASS) hat – wenn überhaupt – nur eine geringe präventive Wirkung bezüglich thrombembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern. In der bereits angesprochenen Metaanalyse [7], die alle 7 dementsprechenden kontrollierten Studien mit einbezog, zeigte sich gegenüber Placebo lediglich eine 19 % ige Risikoreduktion (95 %-KI – 1 bis 35 %) für Schlaganfälle. Dies bestätigte auch eine randomisierte Studie an 973 Vorhofflimmern-Patienten im Alter von über 75 Jahren – sie waren mit VKA oder ASS behandelt worden [8].

Die VKA-Therapie reduzierte Schlaganfälle im Vergleich zur ASS-Therapie hochsignifikant. Ebenso wichtig war jedoch die Analyse der Blutungsereignisse in dieser Studie: Für schwerwiegende Blutungen (inklusive intrakranieller Blutungen) zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der VKA- und der ASS-Gruppe, d. h. die Thrombozyten-Aggregationshemmung war mit einem ähnlichen Blutungsrisiko vergesellschaftet wie eine Antikoagulation mit VKA.

Die neuesten Therapierichtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern empfehlen die ASS-Therapie nicht mehr zur Schlaganfallprävention [9].

 

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Aus der Zeitschrift DMW 10/2015

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