82-jährige Patientin mit Aphasie und Apraxie

Die notfallmäßige Vorstellung der 82-jährigen Patientin in unserer Notaufnahme erfolgte als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus bei zunehmender Verwirrtheit und Sturz aus dem Bett.

Laut Angehörigen sei der Zustand der bis dahin fitten Rentnerin in den Tagen vor der Aufnahme kontinuierlich schlechter geworden. Eine Demenz sei im Vorfeld nicht bekannt gewesen.

Die initiale Aufnahme war 4 Tage zuvor aufgrund eines fieberhaften Infektes erfolgt welcher unter der Arbeitsdiagnose eines Nitrit-positiven Harnwegsinfektes antibiotisch mit Unacid behandelt wurde. An relevanten Vordiagnosen bestand ein nicht-antikoaguliertes, Schrittmacher-versorgtes bradykardes Vorhofflimmern.

In unserer Notaufnahme zeigte sich eine apraktische sowie expressiv und rezeptiv aphasische Patientin, die keine Aufforderungen adäquat umsetzte. Paresen bestanden nicht.

Aufgrund der Klinik wurde unmittelbar eine CCT angefertigt.

Die Aufnahmen zeigen typische Befunde

• Wie lauten Ihre Differenzialdiagnosen?
• Welche weiteren Untersuchungen würden Sie vorschlagen?
• Wie sieht die weitere Therapie aus?

Verdachtsdiagnose

Zwar lassen die Aphasie und Apraxie sowie das nicht-antikoagulierte Vorhofflimmern vordergründig an einen linksseitigen ischämischen Schlaganfall denken, jedoch sprechen die zunehmende Verwirrtheit und das Fehlen eines schlagartigen Beginns eher gegen die cerebrale Ischämie.

Die initiale CCT zeigt in der linkseitigen Inselregion eine Hypodensität, die wiederum mit einer Ischämiezone gut zu vereinbaren wäre, jedoch findet sich eine weitere Hypodensität im Bereich des linken Temporalpols, die entweder einem Aufhärtungsartefakt oder einer die vaskulären Territorien überschreitenden „anderen“ Pathologie entspricht.

Weitere Untersuchungen

In dieser Situation wurde auch an eine entzündliche Genese gedacht und eine Lumbalpunktion durchgeführt, die 256 Zellen bei normalem Laktat und normaler Glukose sowie leicht erhöhtem Protein erbrachte, sodass eine Therapie mit Aciclovir begonnen wurde. Am Folgetag kam aus der Mikrobiologie der positive Befund der HSV-PCR, sodass die Diagnose einer Herpesencephalitis gestellt werden konnte.

Verlauf

Trotz der Therapie kam es in der Folge zu einer weiteren klinischen Verschlechterung der Patientin. Die Verlaufs-CCT zeigte eine Progredienz des Befundes, nun mit den typischen anatomischen Landmarken einer bilateralen Herpesencephalitis, an der die Patientin letztlich verstarb.

Nicht alles was so aussieht ist ein Schlaganfall.

Aus der Zeitschrift: Klinische Neurophysiologie 02/2019