• Gibt es bewusste Wahrnehmung beim apallischen Syndrom?

    Errechnete Modulationen von EEG-Frequenzbändern bei motorischer Imagination bei einer gesunden Kontrollperson (oben) und einem Patienten im vermeintlichen AS (unten).

     

Gibt es bewusste Wahrnehmung beim apallischen Syndrom?

Einleitung

Am „Apallischen Syndrom“ (AS) – oft auch als „Wachkoma“ oder „Vegetativer Status“ bezeichnet – entzünden sich häufig ethische und juristische Debatten über die Fortführung oder den Abbruch lebenserhaltender Therapien. So ergingen wegweisende internationale und deutsche Gerichtsurteile zur Beendigung einer lebenserhaltenden Sondenernährung anhand von Patienten mit AS z.B. Terry Schiavo (USA, 2005), Eluana Englaro (Italien, 2009), Kemptener Fall und Peter K. (Deutschland, 1994, 2005). Zuletzt hat 2010 der 2. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in einem vielbeachteten Urteil (2 StR 454/09) im „Fall Küllmer/Putz“ einen Rechtsanwalt vom Vorwurf des versuchten Totschlags bei einer Patientin mit AS nach einer Hirnblutung freigesprochen, obwohl auf seinen Rat hin die Betreuerin durch „aktives Tun“ – nämlich mittels Durchschneiden ¬einer PEG-Sonde – die künstliche Ernährung ihrer 76-jährigen Mutter unter Bezug auf deren mutmaßlichen Willen beendet hatte und sich so gegen den fortgesetzten Lebenserhalt im Pflegeheim „wehren“ wollte. In der ethischen und juristischen Debatte wurde bislang vorausgesetzt, dass beim AS kein Bewusstsein vorhanden sei. Ob dieses konstitutive Charakteristikum des AS tatsächlich valide ist, wurde in den letzten Jahren insbesondere durch Befunde der funktionellen Bildgebung bezweifelt.
Eröffnet wurde diese Debatte durch eine Publikation der „Coma Science Group“ aus Liege, Belgien mit ihrem Leiter Steven Laureys, in der die Entdeckung von bewusster Wahrnehmung im AS bei einer Patientin beschrieben wurde („Detecting awareness in the vegetative state“). Dem folgten weitere Publikationen, aus denen sich auf den ersten Blick der Schluss ziehen ließ, dass sich bei ca. 40% der Patienten mit vermutetem AS Anzeichen von erhaltenem Bewusstsein nachweisen ließen und sie somit unzutreffend als AS diagnostiziert worden waren. Allerdings erwies sich ein vermeintlich spektakulärer Fall von fehldiagnostiziertem AS (Fall Rom Houben; s.u.) als manipuliert und auch hochrangig publizierte wissenschaftliche Befunde zur EEG-gestützten Detektion von Bewusstsein bei schwerer Hirnschädigung ohne klinisch feststellbare Reaktivität wurden methodisch kritisiert und in ihrer Aussage in Frage gestellt. Im Folgenden sollen die aktuellen Befunde zur Frage möglicherweise bestehenden Bewusstseins beim AS und die Eckpunkte der Debatte vorgestellt und diskutiert werden. Dabei wird der Begriff „apallisches Syndrom“ trotz der auch hier referierten berechtigten Kritik aus Praktikabilitätsgründen durchgehend im gesamten Text verwendet.

 

Definition von Bewusstsein

Die Definition des AS beinhaltet das Fehlen von Bewusstsein. Es gibt keine allgemein akzeptierte Definition von Bewusstsein; diese ist abhängig von der jeweiligen neurowissenschaftlichen oder philosophischen Position der Betrachtung. William James definierte Bewusstsein als Bewusstheit (engl. „awareness“) in Bezug auf sich selbst und gegenüber der Umgebung. Diese für klinisch-medizinische Zwecke brauchbare Definition impliziert, dass Bewusstsein nur im Wachzustand (engl. „wakefulness“) oder bei Erweckbarkeit (engl. „arousal“) möglich ist. Zwischen den Polen „Wachheit“ und „Koma“ bestehen die Graduierungen „Somnolenz“ (Schläfrigkeit, Benommenheit) und „Sopor“ (engl. „stupor“). Die neuroanatomische Grundlage für die Wachheit stellt das aus dem Hirnstamm aufsteigende „aktivierende retikuläre System“ (ARAS) dar. Das Bewusstsein kann sich nur bei Wachheit entfalten und ist an die Funktionsfähigkeit beider Großhirnhemisphären geknüpft.
Das verbreitetste klinische Graduierungsinstrument quantitativer Bewusstseinsstörungen ist die 1976 entwickelte „Glasgow Coma Scale“ (GCS; 3–15 Punkte), die auch beim AS verwendet wird. Die Punkte werden in den 3 Kategorien verbale Kommunikation, Augenöffnung und Motorik als Reaktionen auf unterschiedlich starke Stimuli vergeben. Beim Koma sind stärkste Reize nicht in der Lage, ein Augenöffnen zu erzeugen; die Spannbreite motorischer Reaktionen reicht von gezielten Abwehrbewegungen bis zum Verlust jeder Gezieltheit und motorischen Streckautomatismen im Koma. Als Weiterentwicklung der GCS wurde 2005 die differenziertere FOUR-Skala (Full Outline of UnResponsiveness) vorgestellt, die aus den 4 Kategorien Augenbewegungen, Motorik, Hirnstammfunktion und Atmung (insgesamt 0–16 Punkte) besteht, aber bislang die GCS nicht ersetzen konnte.

 

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Aus der Zeitschrift: Aktuelle Neurologie 2013; 40(08): 424-432