• Die gemischte Episode bei bipolarer affektiver Störung

     

Die gemischte Episode bei bipolarer affektiver Störung

Die gemischte Episode im Rahmen der bipolaren affektiven Störungen ist definiert über das gleichzeitige Auftreten depressiver und manischer Symptome. Im klinischen Alltag stellt dieses komplexe Erscheinungsbild der affektiven Störungen eine Herausforderung sowohl in Diagnostik als auch Behandlung dar.

In der aktuellen Ausgabe des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-5) wurde eine wesentliche Veränderung in der Klassifikation der gemischten Episode hin zu einem dimensionalen Ansatz vorgenommen. Dadurch sinkt die diagnostische Schwelle, was zu einer differenzierteren Wahrnehmung und Diagnostik führen kann und eine wichtige Ergänzung zu den ICD-10 Kriterien darstellt. Dennoch besteht weiterhin nur ein unzureichendes Wissen über eine spezifische Behandlung gemischter Episoden. Der vorliegende Artikel soll sowohl spezifische Merkmale und Besonderheiten in der Diagnostik nach DSM-5 bezüglich gemischter Episoden vorstellen und damit deren Wahrnehmung verbessern als auch kritisch die Probleme des Konzepts der gemischten Episode sowie die Limitationen hinsichtlich der Therapieoptionen darstellen.

Historischer Überblick

Kraepelin beschrieb erstmals das gleichzeitige Auftreten manischer und depressiver Symptome im Rahmen des „manisch-depressiven Irreseins“. Gleichzeitig verwandte Kraepelin erstmals den Begriff der „Mischzustände“. Er unterschied in die Subtypen ängstliche (oder depressive) Manie, erregte (agitierte) Depression, gedankenarme Manie, manischer Stupor, ideenflüchtige Depression und gehemmte Manie. Wilhelm Weygandt setzte die Systematisierung des Konzepts der Mischzustände fort und stellte bereits 1899 fest: „Im manischen Anfall kann plötzlich die gehobene Stimmung in eine tief deprimierte übergehen, während im übrigen die flotteste Tobsucht weiterbesteht mit ihrem Bewegungs- und Thatendrang, ihrer Ablenkbarkeit und Erregbarkeit, ihrem Rededrang und ihrer Ideenflucht.“

Kraepelin und Weygandt betonten bereits damals sowohl den protrahierten Verlauf als auch das Auftreten psychotischer Symptome im Rahmen von Mischzuständen. Als ein Erklärungsmodell für die Mischzustände sah Kraepelin die Veränderung von Stimmung, Kognition und Antrieb in jeweils unterschiedlicher Dynamik. Dieses Modell der Instabilität legt gleichzeitig die Mischzustände als eine eigenständige Subgruppe bipolarer affektiver Störungen nahe. In der Folge wurde manisch-depressiven Mischzuständen allerdings zunächst eine deutlich geringere Bedeutung beigemessen oder gar deren Existenz infrage gestellt. Erst Ende der 70er Jahre wurde ausgehend von verschiedenen US-amerikanischen Arbeitsgruppen der Fokus erneut auf die manisch-depressiven Mischzustände gelegt, zunächst jedoch auf die Subtypisierung manischer und depressiver Syndrome (z. B. ängstliche Manie, agitierte Depression). Das Konzept der gemischten Episode als Kontinuum zwischen Depression und Manie wurde allerdings in den gängigen Klassifikationssystemen lange Zeit nicht umgesetzt (DSM III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, ICD-10). So wurde noch im DSM-IV-TR das gleichzeitige Zutreffen der Kriterien für eine manische und depressive Episode (im Rahmen einer Bipolaren Störung) für die Dauer von mindestens einer Woche gefordert, um die Diagnose einer gemischten Episode stellen zu können. Die ICD-10 hingegen fordert das gleichzeitige Auftreten zweier Symptomcluster, die während der meisten Zeit der Episode (≥ 2 Wochen) im Vordergrund stehen.

Diese Kriterien führten zu einem sehr engen diagnostischen Fenster für gemischte Episoden bei gleichzeitig hoher Prävalenz subsyndromaler gemischter Zustandsbilder im klinischen Alltag. Zudem konnte basierend auf dem DSM-IV-TR eine gemischte Episode eigentlich nur für Bipolar-I-Störungen diagnostiziert werden, wohingegen dies für die Bipolar-II-Störung und die majore Depression nicht möglich ist. Insbesondere die Konstellation einer manischen oder depressiven Episode mit gleichzeitigem Auftreten weniger Symptome des jeweils entgegengesetzten Pols erlangte so keine diagnostische Bedeutung.

Insgesamt ist die Definition von Mischzuständen weiterhin Inhalt kontroverser Debatten. In einem Review zur bestehenden Literatur konnte jedoch festgestellt werden, dass das Konstrukt der Mischzustände unabhängig von den zugrunde liegenden diagnostischen Kriterien insgesamt sehr robust ist, leider auch bezüglich des komplexeren Krankheitsverlaufs, der höheren Rate an Komorbiditäten und des erhöhten Suizidrisikos.

Prävalenz

Gemischte Episoden im Rahmen Bipolarer Störungen sind im klinischen Alltag häufig vorzufinden. Aufgrund des engen diagnostischen Rahmens durch das DSM-IV und das ICD-10 variieren die Prävalenzraten (Punktprävalenz) in den Studien jedoch häufig, da teilweise Forschungskriterien angewendet wurden. Aktuelle Untersuchungen gehen von Prävalenzraten von 7 bis 28 % unter den engen Kriterien der ICD-10 und des DSM-IV und bis zu 66 % unter eher weitgefassten Kriterien (z. B. drei Symptome des gegenüberliegenden Stimmungspols) aus. Genauer untersuchten Vieta und Moralla (2010) basierend auf verschiedenen Kriterien die Prävalenzraten für gemischte Episoden: Dabei zeigte sich eine Prävalenz von 9 % (ICD-10), 13 % (DSM-IV-TR) bzw. 23 % (klinische Einschätzung der Behandler).

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Die gemischte Episode bei bipolarer affektiver Störung – Änderungen im DSM-5 und aktuelle Behandlungsempfehlungen

Aus der Zeitschrift Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 11/2015

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