• Doppler- und Duplexsonografie in der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

     

Doppler- und Duplexsonografie in der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Eine der wesentlichen Neuerungen der aktuellen vierten Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls („Hirntod“) – im folgenden Text mit RL4-BÄK bezeichnet – ist die Aufnahme der Duplexsonografie und der computertomografischen Angiografie (CTA) als Nachweisverfahren für den zerebralen Zirkulationsstillstand. Außerdem wurden in der RL4-BÄK umfangreiche Präzisierungen vorgenommen, die in den separat angefügten „Begründungen“ insbesondere auch für die Neurosonologie noch weiter erläutert sind.

Weltweit und unabhängig von der geografischen Region ist die transkranielle Dopplersonografie (TCD) nach dem EEG die am häufigsten angewendete Zusatzuntersuchung („ancillary test“); in 5% der Länder ist die TCD sogar verbindlich vorgeschrieben, während sie in den USA nur optional eingesetzt wird. In Deutschland und auch international ist die TCD das am häufigsten eingesetzte Verfahren zur Feststellung des zerebralen Zirkulationsstillstandes, je nach länderspezifischen Richtlinien vor der CTA und der selektiven arteriellen Katheter-Angiografie. Die verschiedenen nationalen Empfehlungen weisen dabei große Übereinstimmung auf in Hinblick auf technische Parameter und die pathognomonischen sonografischen Befunde des Zirkulationsstillstandes (systolische Spitzen, biphasische Strömungssignale), unterscheiden sich aber teilweise in der Festlegung der Anzahl der minimal zu untersuchenden Gefäße. Bspw. wird in Lateinamerika die TCD-Untersuchung nur der beiderseitigen A. cerebri media und der A. basilaris gefordert, in Übereinstimmung mit der Empfehlung einer nordamerikanischen Expertengruppe, während in Mitteleuropa und Japan die Untersuchung der beiderseitigen A. cerebri media, der beiderseitigen A. carotis interna sowie der beiderseitigen A. vertebralis gefordert wird. Übereinstimmend mit den deutschen Richtlinien wird die Bedeutung der TCD hervorgehoben in Situationen, in denen der Apnoe-Test oder die Untersuchung einzelner Hirnstammreflexe nicht durchgeführt werden kann oder trotz Einhaltung strenger Regeln Unsicherheit bezüglich der Wirkung zentral dämpfender Medikamente auf die klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls besteht. Die Neuaufnahme der transkraniellen farbkodierten Duplexsonografie (TCCS) als Verfahren zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes ist den lateinamerikanischen und deutschen Richtlinien gemeinsam. Die folgenden Ausführungen nehmen Bezug auf den zitatweise kursiv gedruckten Originaltext der RL4-BÄK sowie die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls. Um dem Leser einen schnellen Überblick zu gewähren, werden neue Inhalte der RL4-BÄK im Text besonders hervorgehoben und punktuell kommentiert.

Einsatz der Doppler-/Duplexsonografie

Die Doppler- bzw. Duplexsonografie kann bei allen Hirnschädigungen und in jedem Lebensalter zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes eingesetzt werden. Beim Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes sind potentiell reversible Ursachen der klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls ausgeschlossen und es kann die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls bei Erwachsenen und Kindern ab dem vollendeten 2. Lebensjahr ohne Wartezeit und klinische Verlaufsuntersuchungen festgestellt werden. Bei Kindern in einem Alter unterhalb des vollendeten 2. Lebensjahres kann die Doppler-/Duplexsonografie ebenfalls zum Irreversibilitätsnachweis eingesetzt werden, muss dann aber nach jeder der beiden klinischen Untersuchungen durchgeführt werden. Voraussetzung für den Einsatz dieser Methode ist ein altersentsprechend suffizienter arterieller Mitteldruck, der bei Erwachsenen mehr als 60 mmHg betragen muss. Bei Kindern muss ebenfalls ein suffizienter arterieller Mitteldruck vorliegen, der jedoch in Abhängigkeit von Alter und Körpergröße kleinere Werte annehmen kann.

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Aus der Zeitschrift Klinische Neurophysiologie 1/2016

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