Fehler bei der motorischen Neurografie

Die motorische Elektroneurografie ist die Bestimmung und Auswertung der elektrischen Antwort. Potenziale stimulierter Muskeln, die durch elektrische Reizung eines peripheren Nervs ausgelöst werden. Die motorische Neurografie ist neben der sensiblen Neurografie und der Elektromyografie eine wichtige Methode in der Abklärung von neuromuskulären Erkrankungen. Sie wird in der Routine meist durch Medizinisch- technische Assistentinnen oder Assistenten durchgeführt. Gut abgeleitete, reproduzierbare Potenziale sind die Voraussetzung für die ärztliche Befundung und richtige Interpretation im Kontext mit dem klinisch neurologischen Befund. In dem Beitrag sollen häufige Fehlerquellen erläutert und die Behebung der Ursachen erklärt werden.

Methode

Das Prinzip der motorischen Neurografie ist eine supramaximale elektrische Reizung eines motorischen Nervs und die Ableitung eines MuskelsummenaktionsPotenzials (MSAP) über einem von diesem Nerv innervierten Muskel.

Die elektrische Reizung erfolgt mit Oberflächenelektroden, am besten mit Metallelektroden, da diese hygienischer als Filzelektroden sind. Die Kathode (der Minuspol) wird in Richtung des abzuleitenden Muskels gerichtet und über dem Nerv aufgesetzt. Die Stimulationsdauer beträgt 0,2 ms und sollte möglichst nicht überschritten werden. Die Stimulationsintensität wird langsam gesteigert (in 3–5 mA Schritten) bis zur supramaximalen Stimulation. Dies bedeutet, dass 10–20% über dem Schwellenwert des maximal großen MSAP gereizt wird.

Die Ableitung erfolgt in der Regel ebenfalls mit Oberflächenelektroden, am besten als Klebeelektroden oder es können auch Metallelektroden mit Pflaster fixiert werden. Die Ableitelektrode wird über der Mitte des Muskels (Muskelbauch) geklebt. Die Referenzelektrode wird über einer elektrisch stummen Region, wie dem Sehnenansatz oder einem Knochenvorsprung platziert.

Zur Bestimmung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit (motorisch NLG) ist eine Stimulation des Nerven an 2 unterschiedlichen Punkten erforderlich, da die neuromuskuläre Überleitungszeit an der Endplatte sowie die Erregungsausbreitung im Muskel bei Stimulation des Nerven an einem Ort in die Latenz mit eingeht. Diese Zeiten sind jedoch nicht bekannt bzw. messbar.

Zur Berechnung der motorischen NLG wird die Strecke zwischen beiden Stimulationspunkten (Kathode) durch die Differenz der beiden Latenzen dividiert (motorische NLG=Strecke/Latenzdifferenz).

Die Erdelektrode sollte zwischen Ableit- und Reizelektrode positioniert werden.
 

Häufige Fehler der motorischen Neurografie

Häufige Fehler bei der motorischen Neurografie kommen sowohl bei der Stimulation als auch bei der Ableitung über innervierten Muskeln vor. Auch durch fehlenden oder fehlerhaften Einsatz der Erdelektrode oder zu geringe Hauttemperatur kann die Ableitung verfälscht werden. Weitere Fehler können bei der Bezeichnung und Messung der Potenziale auftreten.

Fehler bei der Stimulation

Die Stimulation mit ausreichender (supramaximaler), aber nicht zu hoher Intensität an richtiger Stelle ist für eine gute motorische Neurografie sehr wichtig. Folgende Fehler sind möglich:

1. Keine supramaximale Stimulation Die Stimulation muss immer supramaximal erfolgen, da nur dann alle Nervenfasern auch die schnellsten leitenden Nervenfasern erregt und damit auch alle Muskelfasern aktiviert werden. Dies bedeutet, dass 10–20% über dem Schwellenwert des maximal großen MSAP gereizt wird. Bei nicht supramaximaler Stimulation sind die MSAP und die Latenzen nicht verwertbar (Amplituden kleiner, Latenzen länger, NLG vermindert). Bei tiefer liegenden Nerven ist eine supramaximale Stimulation mit der empfohlenen Reizdauer von 0,2 ms manchmal nicht ausreichend, die Reizdauer kann dann schrittweise bis auf 1,0 ms erhöht werden. Dabei muss auf eine mögliche Mitstimulation benachbarter Nerven geachtet werden. Tiefer liegende Nerven sind z. B. der N.tibialis in der Kniekehle , der N.medianus am Oberarm oder über dem Erbʼschen Punkt (supraclavikulär). Durch massive Wassereinlagerungen ins Gewebe an den Extremitäten (Ödeme) können Nerven ebenfalls schlechter stimulierbar sein und es wird eine höhere Stromstärke benötigt.
2. Vertauschen von Kathode und Anode Die Kathode zeigt bei der motorischen Neurografie immer in Richtung des ableitenden Muskels. Werden Kathode und Anode vertauscht dann verlängert sich die Latenz (um 0,2–0,5 ms)
3. Die Kathode wird nicht direkt über dem zu stimulierenden Nerv aufgesetzt, sondern etwas verschoben Dadurch werden höhere Stromstärken zur supramaximalen Reizung benötigt mit daraus resultierender Schmerzhaftigkeit beim Patienten. Daher sollte man die anatomische Lage der Nerven sehr gut kennen und die Kathode nah am Nerv platzieren. Durch nicht korrektes Aufsetzen der Kathode können auch benachbarte Nerven mit stimuliert werden und damit gemischte Potenziale von verschiedenen motorischen Nerven aufgezeichnet werden. Zum Beispiel ist eine Mitstimulation des N.ulnaris bei eigentlich gewollter Stimulation des N.medianus am Handgelenk und Ableitung über dem Thenar möglich, da sich am Thenar (Daumenballen) sowohl Medianus- als auch Ulnaris-innervierte Muskeln befinden.
4. Zu hohe Stimulationsintensität Eine zu hohe Stimulationsintensität kann zu einem großen Stimulationsartefakt führen. Dadurch kann der Abgang des MSAP schlecht abgrenzbar sein. Eine zu hohe Stimulationsintensität kann auch zu einer Mitinnervation benachbarter Nerven und einer Veränderung der MSAP führen.

Lesen Sie hier den ganzen Beitrag: Fehler bei der motorischen Neurografie
aus der Zeitschrift Klinische Neurophysiologie 03/2020