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Muskelsonografie

Neben dem Ultraschall peripherer Nerven gewinnt auch die sonografische Beurteilung der Muskulatur bei neuromuskulären Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Muskelultraschall kann gut zum ‚Screening‘ bei neuromuskulären Erkrankungen angewendet werden. Die Darstellung von Faszikulationen mittels Ultraschall im Rahmen der ALS Diagnostik gewinnt immer mehr an klinischer Relevanz. Der strukturelle Muskelultraschall mit der morphologischen Beurteilung der Muskulatur kann als Screeningmethode bei Myopathien und Myositis angewendet werden, Hier ist insbesondere das Verteilungsmuster der pathologischen Muskeln beachtenswert.

Für die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung neuromuskulärer Erkrankungen können ultrasonografisch nicht nur die peripheren Nerven sondern auch die Muskulatur beurteilt werden. Hierbei kann zwischen der morphologischen Beurteilung der Muskulatur im Sinne eines quantitativen, strukturellen Ultraschalls sowie dem Nachweis von Faszikulationen als dynamische Variante unterschieden werden.

Ihren Ursprung hat die Sonografie bei neuromuskulären Erkrankungen in der Neuropädiatrie. Bereits 1980 wurde beschrieben, dass sich die betroffene Muskulatur bei Kindern mit einer Muskeldystrophie von der gesunder Kinder unterscheidet. Pathologisch veränderte Muskeln sind ‚heller‘, während sich gesunde Muskeln echoarm darstellen und eine typische Echotextur aufweisen. Vor über 20 Jahren zeigte sich, dass der Muskelultraschall sehr gut zur Detektion von Faszikulationen geeignet ist. Trotzdem ist der Stellenwert der Muskelsonografie in der täglichen Praxis derzeit hoch aktuell. Dies ist zum einen auf den technischen Fortschritt mit verbesserter räumlicher Auflösung durch hochfrequente Schallköpfe und zum anderen auf die steigende Bedeutung der Nervensonografie zurückzuführen, welche den Weg des Ultraschalls als additive Methode neben der klassischen Neurophysiologie zur Beurteilung neuromuskulärer Erkrankungen maßgeblich ebnet.

Methodische und technische Aspekte

Für die morphologische Untersuchung und deren Vergleichbarkeit im Verlauf ist eine fixe Geräteeinstellung entscheidend. Die Muskeln werden in entspanntem Zustand untersucht. Hierbei ist auf eine bequeme, standardisierte Lagerung des Patienten zu achten. Der Schallkopf soll ohne Druck und stets lotrecht aufgebracht werden. Bereits eine geringe Kippung der Sonde um 5 Grad kann zu falsch negativen Befunden führen, weil ein Teil der reflektierten Schallwellen nicht vom Schallkopf empfangen, und somit das B-Bild echoärmer wird. Eine lotrechte Einstellung der Sonde ist gewährleistet, wenn das Knochenecho beziehungsweise die den Muskel umgebenden Faszien klar definiert zu sehen sind. Die einzelnen Muskeln werden stets im Quer- und Längsschnitt untersucht, wobei die Echogenität der Muskulatur im Querschnitt beurteilt wird.

Die aufgeführte Hirnnerven – und thorakal-versorgte Muskulatur spielt v. a. beim Screening auf Faszikulationen im Rahmen der ALS Diagnostik eine wichtige Rolle. Bei der Suche nach Faszikulationen wird empfohlen jedes Areal für 30 Sekunden zu untersuchen.

Morphologische Beurteilung der Muskulatur

Der gesunde Muskel stellt sich echoarm dar und ist durch Faszien klar von der Umgebung abzugrenzen. Die Muskelfasern selbst sind echoarm, während die Perimysien für die typische Echotextur im Querschnitt des jeweiligen Muskels (‚Sternenhimmel‘) verantwortlich sind. Im Längsschnitt wird die individuelle faszikuläre Architektur der jeweiligen Muskeln sichtbar. Das Knochenecho ist bei gesunden Muskeln gut definiert und zeigt eine dorsale Schallauslöschung.

Pathologisch veränderte Muskeln werden ‚heller‘ oder ‚weißer‘, also im B-Bild echoreicher. Bei neurogenen oder myogenen Pathologien werden echoarme Muskelfasern durch Fett oder Bindegewebe ersetzt, sodass die Zahl der Grenzflächen, an denen Ultraschall reflektiert wird, steigt. Somit steigt der Grauwert des B-Bildes.

Die Quantifizierung der veränderten Echogenität stellt eine Herausforderung dar. In der Praxis wird regelmäßig die semiquantitative Skalierung der Veränderungen nach Heckmatt und Dubowitz angewendet, auch wenn die Interrater Übereinstimmung mit kappa 0,53 unzureichend ist. Der große Vorteil dieser Methode ist, dass keine weitere Bearbeitung oder Analysen des B-Bildes vor der Interpretation erfolgen muss. Hierbei werden die Darstellung der Echotextur sowie die Echogenität des Muskels in Zusammenhang mit der Abgrenzbarkeit des zu untersuchenden Muskels vom angrenzenden Gewebe und die Darstellbarkeit des Knochenechos berücksichtigt. Definitionen der verschiedenen Grade I – IV, wobei Grad I dem Normalbefund entspricht. Auch wenn die Methode kritisch zu werten ist, stellt die semiquantitative Einteilung nach Heckmatt ein gutes Screeninginstrument für erfahrene Untersucher auf myopathologische Veränderungen dar.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier Muskelsonografie

Aus der Zeitschrift Klinische Neurophysiologie 

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