•  Digitale Subtraktionsangiografie nach Subarachnoidalblutung

     

Neurointensivmedizin: aneurysmatische Subarachnoidalblutung – State of the Art

Die spontane, nicht traumatische Subarachnoidalblutung ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die mit vielfältigen Komplikationen und einer hohen Morbidität und Mortalität vergesellschaftet ist. In den ersten 24 Stunden hat die Ausschaltung der Blutungsursache Vorrang. Die Patienten sollen intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden. Stringente Diagnostik und konsequente Behandlung verbessern das Outcome der Patienten nachweislich.

Die spontane Blutung in den intrakraniellen oder spinalen Liquorraum (nicht traumatische Subarachnoidalblutung, SAB) ist für ca. 5 % aller sog. Schlaganfälle verantwortlich. Die nicht traumatische Subarachnoidalblutung ist meist bedingt durch die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas, selten einer arteriovenösen Malformation oder arteriovenösen Fistel. Dieser Artikel beschränkt sich auf die Behandlung der aneurysmatischen SAB. Die Inzidenz schwankt je nach Literaturangabe zwischen 2–22 / 100 000 Einwohner. Das durchschnittliche Alter bei SAB liegt inzwischen bei 50–60 Jahren. Statistisch sieht jeder Hausarzt 5–8 Patienten mit einer bislang nicht diagnostizierten SAB in seiner Praxis. Als gesicherte Risikofaktoren für die Entstehung zerebraler Aneurysmen und einer aneurysmatischen SAB gelten arterielle Hypertonie und Rauchen. Andere Risikofaktoren, die eine Arteriosklerose begünstigen, werden hinzugezählt. Eine familiäre Häufung ist beschrieben und begleitet die autosomal-dominante polzystische Nierenerkrankung.

Merke
Eine nicht traumatische SAB stellt immer einen medizinischen Notfall dar: Die unverzögerte weiterführende Diagnostik und intensivmedizinische Therapie sowie die Behandlung der Ursache haben höchste Priorität.

Die prähospitale Mortalität der aneurysmatischen SAB – Ausdruck der Dramatik der Erkrankung – ist mit 20 % unverändert hoch geblieben. Die 30-Tages-Mortalität beträgt etwa 35 %. Das funktionelle Überleben der Patienten hat sich aber in den vergangenen 30 Jahren durch ein besseres Verständnis der Pathophysiologie und moderne intensivmedizinische Behandlungskonzepte bedeutend verbessert: 70 % besseres Outcome im Vergleich zu alten Fallserien.

Symptomatik

Die Symptomatik der SAB ist typischerweise gekennzeichnet durch einen starken, in dieser Form noch nie aufgetretenen Kopfschmerz (Vernichtungskopfschmerz).

Merke
Der Vernichtungskopfschmerz ist ein Hauptindikator der SAB und tritt in bis zu 80 % der Fälle auf.

Als weitere Symptome können Übelkeit und Erbrechen, Meningismus, vegetative Störungen und Krampfanfälle bis hin zur Bewusstlosigkeit auftreten. Wichtige Differenzialdiagnosen der SAB sind unter „Info – Differenzialdiagnosen der SAB“ genannt.

Info
Differenzialdiagnosen der SAB

  • Migräneattacke
  • Glaukomanfall
  • Dissektion der extrakraniellen A. vertebralis
  • spinale SAB / spinales spontanes Hämatom
  • ZNS-Tumorerkrankung
  • Hydrozephalus anderer Genese (Foramen-Monroi-Blockade)

Vermutlich bis zu einem Viertel der Patienten erleidet im Vorfeld eine Warnblutung, die nicht richtig interpretiert oder aufgrund der geringer ausgeprägten Symptomatik bagatellisiert wird.

Schweregrad

Der Schweregrad der SAB wird üblicherweise nach der Graduierung nach Hunt und Hess und / oder der Klassifikation der World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) eingeteilt. Ausmaß und Verteilung der Blutung werden in der kranialen Computertomografie (CCT) nach der Fisher-Skala oder deren Modifikation nach dem BNI-Score (Wilson; BNI: Barrow Neurological Institute) klassifiziert.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine SAB sollte als Standarddiagnostik immer eine native CCT durchgeführt werden. Die Sensitivität der CCT in den ersten 24 Stunden ist hoch: Sie beträgt ca. 93 % und nach einer Woche immerhin noch 50 %. Im Rahmen dieser Untersuchung sollte unmittelbar eine computertomografische Angiografie (CTA) ergänzt werden zur Detektion einer Blutungsquelle. Die kraniale Magnetresonanztomografie (cMRT) ist aufgrund der zumeist schlechten oder instabilen klinischen Verfassung der Patienten und der langen Datenerfassungszeit in der Akutsituation nicht praktikabel. Zudem steht sie vielerorts nicht rund um die Uhr zur Verfügung.

Sind die initiale CCT und / oder cMRT negativ, sollte bei hinreichendem Verdacht auf eine stattgehabte SAB eine Liquorpunktion (LP) durchgeführt werden. Diese sollte standardisiert unter sterilen Kautelen erfolgen. Um eine artifizielle Blutbeimengung auszuschließen, wird das Vorhandensein von Blut im Liquor über eine 3-Gläser-Probe bestimmt. Zusätzlich können Siderophagen (Makrophagen, die Hämosiderin phagozytiert haben) in der zytologischen Untersuchung des Liquors gefunden werden, sollte die Blutung älter als 36 Stunden sein. Diese können noch Wochen nach einer Blutung nachweisbar sein.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Neurointensivmedizin: aneurysmatische Subarachnoidalblutung – State of the Art

Aus der Zeitschrift Fortschritte Neurologie Psychiatrie 03/2019

 

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