• Neurophysiologisches Monitoring des Nervus facialis - Neurologie - Georg Thieme Verlag

     

Neurophysiologisches Monitoring des Nervus facialis

Nach Operationen an Vestibularisschwannomen gehören funktionelle Defizite des Nervus facialis zu den bedeutendsten Komplikationen. Mit Hilfe des intraoperativen neurophysiologischen Monitorings (IONM) sollen diese möglichst verhindert werden.

Trotz des vermehrten Einsatzes strahlentherapeutischer Verfahren bleibt für die Behandlung ausgedehnter Vestibularisschwannome die operative Behandlung ohne Alternative. Hier besteht aber ein relevantes Risiko für eine postoperative Facialisparese, v. a, wenn eine vollständige Tumorentfernung angestrebt wird. Das intraoperative neurophysiologische Monitoring (IONM) umfasst Techniken, welche dieses Risiko senken sollen. So sollen der Nervus Facialis intraoperativ identifiziert, potentiell schädigende operative Manöver angezeigt und intraoperativ eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der postoperativ zu erwartenden Facialisfunktion ermöglicht werden.

 

Die postoperative Facialisparese

Bei ausgedehnten Tumoren kann der N. facialis stark ausgedünnt und breit aufgespannt sein. Mittels mikrochirurgischer Techniken ist es möglich, ihn in seiner anatomischen Kontinuität zu erhalten, sofern er zuvor erfolgreich identifiziert worden ist.

Die anatomische Kontinuität geht aber nicht immer mit Funktionserhalt einher. Abhängig von der Tumorgröße verbleibt ein Risiko für eine postoperative Facialisparese. Hinsichtlich der Schädigungsmechanismen ist von kumulativen Verletzungen durch Zug, Druck, und thermische Reize auszugehen. Operative Manöver, die mit solchen Schäden assoziiert sind, sollen durch das IONM in Echtzeit erkannt werden, um diese kumulativen Schäden zu begrenzen. Gegen eine einzeitige, quasi scharfe Durchtrennung eines nicht korrekt erkannten Nerven können die Verfahren nicht schützen.

Facialisparesen werden klinisch nach House & Brackmann (HB) in 6 Grade eingeteilt. Klinisch besonders bedeutsam ist der Sprung von HB3 zu HB4, da bei letzterem der Lidschluss nicht mehr möglich ist. Als Folge sind Ulzerationen der Cornea möglich, die bis zur Erblindung führen können. Facialisparesen bilden sich in aller Regel innerhalb der ersten 12 Monate postoperativ um 1–2 HB-Grade zurück: Ein zunächst beobachteter HB3 wird sich also langfristig vollständig oder nahezu vollständig zurückbilden, während bei HB4 wahrscheinlich auch langfristig eine sichtbare Parese zurückbleiben wird.

 

Neurophysiologische Intraoperative Funktionsüberwachung: Ziele und Methoden

Der Nervus facialis war eine der ersten Strukturen, für die Methoden der intraoperativen neurophysiologischen Funktionsüberwachung entwickelt wurden. Erste Ansätze stammen bereits aus den frühen 80er Jahren. Während das Ziel zunächst hauptsächlich darin bestand, den in der Tumorkapsel häufig kaum erkennbaren Nerven zu identifizieren, kam später der Anspruch hinzu, Warnkriterien für drohende Defizite zu entwickeln und das Ausmaß dieser Defizite intraoperativ vorherzusagen.

Jahrzehntelang standen dazu methodisch nur das „freilaufende Elektromyogramm (EMG)“ und die direkte elektrische Stimulation zur Verfügung. Seit den frühen 2000er Jahren wurden zusätzlich das prozessierte, also automatisiert weiterverarbeitete EMG und die motorisch evozierten Potenziale (MEP) des Nervus facialis entwickelt. Für sämtliche genannten Techniken gilt, dass sie unter intraoperativer Verwendung von Relaxantien grundsätzlich nicht sinnvoll eingesetzt werden können. Auch geht man davon aus, dass volatile Anästhetika das IONM motorisch evozierter Potenziale dosisabhängig negativ beeinflussen können; eine gesicherte Studienlage für die dezidierte Anwendung am N. facialis existiert allerdings nicht.

 

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Neurophysiologisches Monitoring des Nervus facialis bei Operationen an Vestibularisschwannomen: Der aktuelle Stand

Aus der Zeitschrift: Klinische Neurophysiologie 04/2019

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