• Off-Label-Use bei Seltenen Erkrankungen

     

Off-Label-Use bei Seltenen Erkrankungen (SE): Myasthenia gravis, Lambert-Eaton myasthenisches Syndrom und kongenitale myasthenische Syndrome

Ein Off-Label-Use liegt dann vor, wenn die Anwendung einer zugelassenen Substanz außerhalb des bestimmungsgemäßen Gebrauchs erfolgt. Der bestimmungsgemäße Gebrauch ist in der amtlichen Fachinformation dokumentiert und basiert auf der zugehörigen Monografie des BfArM.

Nach einer EU-Studie aus 2017 liegt die generelle Verschreibung einer Substanz im Off-Label-Use bei Erwachsenen zwischen 7 – 95 % im stationären Bereich, in der Ambulanz zwischen 6 – 75 %. In zahlreichen Leitlinien der AWMF werden Substanzen im Off-Label-Use mit ihrem Evidenzniveau und einer Bewertung dargelegt. Ein Off-Label-Einsatz kann dann für den Arzt geboten sein, wenn diese Leitlinien die Bedingungen für die medikamentöse Behandlung klar formuliert haben und der Off-Label-Use den Anforderungen der verschiedenen Urteile des Bundessozialgerichts bzw. einschlägiger Urteile des Bundesverfassungsgerichts erfüllt oder für die Erkrankung keine On-Label-Therapie vorhanden ist. Eine Kostenübernahme durch die GKV kann grundsätzlich nur erfolgen, wenn vor Therapiebeginn ein begründender Antrag durch den behandelnden Neurologen gestellt wird sowie ein positives Votum des MDK und/oder eine Zustimmung der GKV vorhanden sind. Das Ausmaß des so antragsgemäß zustande gekommenen Off-Label-Use bzw. der außerhalb dieses Verfahrens stattfindende Off-Label-Use („tolerierter“ Off-Label-Use) sind in Deutschland nicht systematisch erforscht. Bezüglich einer Haftung ist darauf hinzuweisen, dass der Hersteller, der von einem verbreiteten Off-Label-Use eines Produkts Kenntnis hat, gemäß § 84 AMG in der Haftung gesehen werden muss.

Ein Off-Label-Use ist grundsätzlich mit einem erhöhten Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) verbunden, wie die kürzlich vorgelegten Ergebnisse einer kanadischen Kohortenstudie zeigen. Danach lag die durchschnittliche Rate der UAWs bei allgemeinmedizinischen Patienten unter On-Label-Use bei 12,5/10 000 Patientenmonaten gegenüber 19,1/10 000 Patientenmonaten in einer Patientengruppe mit Off-Label-Use. Solche Ergebnisse waren zusammen mit der aktuellen EU-Studie die Grundlage für die Initiative „Good Off-Label Use Practices“ des Braincouncil. Kern ist die Forderung einer deutlich verbesserten Pharmakovigilanz. Dies wird von der European Myasthenia Gravis Association (EuMGA) unterstützt.


Seltene Erkrankungen: Beispiel Myasthenia gravis

Seit 2000 sind in der EU Erkrankungen mit einer Prävalenz von < 5 von 10 000 Personen als „rare disease“ (Seltene Erkrankung (SE)) definiert. Dies trifft nach Aussage von Orphanet auf die Myasthenia gravis (MG) in Europa zu, Prävalenz: 1 – 9/100 000. Die epidemiologische Untersuchung von Boldingh et al. ergab für die AChR-positive MG eine Prävalenz zwischen 11,1 bis 14,3/100 000. In Kanada zeigte sich eine geringe Zunahme der Prävalenz von 16,3/100 000 (1996) zu 26,3/100 000 (2013), die z. T. auf die verbesserten Therapiemöglichkeiten und Diagnostik bezogen wird [11]. Dagegen scheinen jährliche Neuerkrankungen an MG, dort zwischen 2,3 und 2,7/100 000 angegeben, eher stabil zu sein.


Zugelassene Substanzen und vom G-BA in die Arzneimittelrichtlinien (AM-RL) aufgenommene Substanzen

In Deutschland sind durch das BfArM für das „Anwendungsgebiet“ Myasthenia gravis einige Substanzen zugelassen. Es handelt sich meist um Altsubstanzen. Diese wurden aber nur zum Teil in den Aufbereitungskommissionen (hier: Aufbereitungskommission B3 des Bundesgesundheitsamtes) behandelt. Deren Arbeit wurde im Jahre 1986 eingestellt. Azathioprin wurde 2004 im Nachzulassungsverfahren für das Anwendungsgebiet „Myasthenia gravis“ zugelassen. Für Ambenoniumchlorid, das bis Ende 1991 noch fiktiv in Deutschland zugelassen war, wurde kein Nachzulassungsantrag gestellt. Eine Anwendung von Ambenoniumchlorid ist zwar in Deutschland möglich, allerdings ist ein Import (gemäß AMG § 73 Abs.3) aus einem der EU-Mitgliedsländer (Frankreich, Polen, Ungarn) erforderlich, der Gebrauch wie ein Off-Label-Use zu behandeln.

Seit Einführung der Expertengruppen Off-Label 2006 am BfArM konnte für einige Substanzen gemäß § 35 c SGB V eine Regelung durch Beschlüsse des G-BA gefunden werden: Mycophenolat Mofetil (MMF; 3.12.2013) und intravenöses Immunglobulin G (IVIG; 10.9.2013). Diese dürfen im Off-Label-Use gemäß AM-RL Anlage VI Teil A ohne vorlaufenden Antrag durch den behandelnden Arzt eingesetzt werden. So wurde die Basistherapie erweitert, sodass sie als „optimierte Standardtherapie“ zu bezeichnen wäre. Die Kosten werden von der GKV übernommen und führen nicht zu einem Regress.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Off-Label-Use bei Seltenen Erkrankungen (SE): Myasthenia gravis, Lambert-Eaton myasthenisches Syndrom und kongenitale myasthenische Syndrome

Aus der Zeitschrift: Aktuelle Neurologie 04/2018

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