Qualitätsmanagement in der Stroke Unit

Qualitätsmanagement (QM) ist ein gesetzlich vorgeschriebenes strukturelles Element für Krankenhäuser in Deutschland. Zwar ist das Bestreben nach Qualitätsverbesserungen fester Bestandteil der Medizin, der formale QM-Ansatz wird in der Ärzteschaft dennoch bis heute kontrovers betrachtet.

Was ist Qualitätsmanagement?

Definitionsgemäß wird mit QM die Summe aller organisatorischen Maßnahmen verstanden, die der Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von Leistungen und Produkten dienen. Die Ursprünge des QM der heutigen Zeit gehen auf die industrielle Fertigung vor mehr als 100 Jahren zurück. Zu den Details sei an dieser Stelle an die einschlägige Fachliteratur verwiesen. Dabei werden meist verschiedene Prozessschritte in bestimmter Reihenfolge gefordert und mit griffigen Abkürzungen belegt. Der bekannteste QM-Kreislauf ist der sog. PDCA-Zyklus:

• Plan: Es sollen zunächst spezifische Qualitätsziele identifiziert werden. Dazu gehört die Erfassung des Ist-Zustandes, was in Form einer Stichprobenanalyse erfolgen kann (z. B.: Tür-Lyse-Zeit [TLZ] beim akuten Hirninfarkt).
• Do: Es wird nun ein konkreter Handlungsplan ausgearbeitet, um das Qualitätsziel zu erreichen. Die geplanten Maßnahmen werden kommuniziert und eingeführt. Dazu werden, neben einem Maßnahmenplan, auch konkrete Ziele vorgegeben (z. B. konkrete Prozessschritte des Thrombolyse-Managements mit Ziel-TLZ von < 30 min).
• Check: Nach Etablierung der Qualitätsmaßnahmen werden diese regelmäßig überprüft (z. B. Dokumentation der TLZ).
• Act: Anhand der Überprüfung erfolgt eine gezielte Anpassung der Maßnahmen.

Unabhängig von dem Akronym gilt das Prinzip der strukturierten Qualitätsorientierung: regelmäßige Kontrolle der eigenen Qualität mit Erarbeitung von Verbesserungsmaßnahmen und konsequentem Nachhalten der Effekte. Dabei sind Qualitätsmaßnahmen in der Medizin keineswegs neu, sondern werden mit langer Tradition erfolgreich gelebt, was in aufgeführt ist. Die klinische Medizin kann als genuin qualitätsaffine Disziplin bezeichnet werden.

Warum QM in der Stroke Unit

Es versteht sich von selbst, dass Qualitätsmaßnahmen in sicherheitsrelevanten Bereichen eine herausragende Rolle spielen. Hier sind Luftfahrt und Verkehr, die Lebensmittel- und Pharmaindustrie oder auch Medizinprodukte zu nennen. Wenn wir ein Flugzeug betreten, erwarten wir, dass Motoren und Triebwerke angemessen gewartet und die Crew entsprechend ausgebildet und eingearbeitet sind. Wenn wir eine Konservendose öffnen oder eine Tablette einnehmen, verlassen wir uns auf den korrekten Inhalt und haben keine Sorge vor einer Intoxikation. Dasselbe gilt für das Verwenden eines Herzschrittmachers. Niemand würde daran zweifeln, dass hier höchste Qualitätsstandards herrschen müssen, die minutiös zu überwachen sind. Nichts anderes gilt für das Betreten eines Krankenhauses oder auch einer Stroke Unit (SU): Der Betroffene und seine Angehörigen erwarten zu Recht, dass die dort angewandten Maßnahmen auf klaren Qualitätsstandards beruhen, die Heilung bzw. Linderung zum Ziel haben.

Es steht außer Zweifel, dass auch die Krankenhausmedizin zu den hochsicherheitsrelevanten Bereichen zählt. Mit Einführung des pauschalierten Entgeltsystems wurde der Anpassungsdruck auf die Krankenhäuser im Hinblick auf Prozessabläufe und Kostenstrukturen massiv erhöht. Umso wichtiger erscheint es, dass die jeweiligen Bereiche nach klar definierten und konsentierten Standards vorgehen und ihre Prozesse regelmäßig überprüfen und anpassen. Dies gilt insbesondere für lebensbedrohliche und zeitkritische Aspekte, u. a. den akuten Schlaganfall, um Fehler und Zeitverluste zu verhindern. Insofern erscheint es folgerichtig, dass vom Gesetzgeber ein verbindliches QM im Krankenhaus eingefordert wird. Dies soll keineswegs die hohe ärztliche Kunst ersetzen: Eigenschaften wie bspw. Zuwendung und Menschlichkeit, Kenntnisse und Fertigkeiten sowie klinische Erfahrung sind auch weiterhin gefordert und bleiben integraler Bestandteil des Arztberufes. Sinnvoll ausgerichtetes QM ist vielmehr als flankierendes und ergänzendes Element zu verstehen, das – mitunter auch unbequem und enervierend – den Blick streng auf die Qualität gerichtet behält.

Kritisch ist festzustellen, dass die Akzeptanz des QM in der Ärzteschaft z. T. noch deutlich verbesserungsfähig ist, was u. a. auf folgende Aspekte zurückzuführen ist:

• QM wird nicht als ärztliche Kerntätigkeit empfunden.
• QM wird nicht als hilfreich, sondern mitunter als Selbstzweck ohne Bezug zum klinischen Alltag betrachtet.
• QM wird durch die Fülle an Bürokratie, Dokumentationen, Evaluierungen und Benchmark-Berichten sowie die zunehmende Anzahl an Zertifizierungen („Zertifizitis“) als vermeidbare Belastung empfunden.
• QM wird immer noch als Prozess von außen betrachtet, der den Ärzten aufgenötigt wird.
• QM wird in der ärztlichen Arbeitszeit nicht angemessen berücksichtigt: Trotz gestiegener Anforderung, die seitens des verpflichtenden QM an die Ärzteschaft gestellt werden, wurden die Personalstrukturen nicht entsprechend angepasst. Insofern werden QM-Maßnahmen nicht selten auf einen Zeitpunkt nach dem regulären Tagesgeschäft verschoben und stellen mitunter „die letzte Wiese“ der ärztlichen Tätigkeit dar.
• Abteilungen werden bis heute viel zu wenig an erfolgreichen QM-Maßnahmen gemessen, sondern weit überwiegend anhand ökonomischer Messvariablen bewertet.

Daher wird QM von Teilen der Ärzteschaft als sinnentleerter Selbstzweck mit überflüssigen Zusatzbelastungen empfunden, das die Arbeit am Patienten erschwert. Auch wird immer wieder angeführt, dass die wissenschaftliche Evidenz des QM im Krankenhaus als hilfreiches Element bislang nicht schlüssig erbracht wurde. Beides darf jedoch nicht als Rechtfertigung aufgefasst werden, um sich den durchaus sinnvollen QM-Maßnahmen zu entziehen. Gelebtes QM trägt zur Güte und Sicherheit der Patientenversorgung bei, kann Reibungsverluste verringern und damit – entgegen vieler Vorbehalte – durchaus ressourcenschonende Effekte entfalten. Gerade in der Schlaganfallversorgung konnten durch gezielte Qualitätsmaßnahmen in den letzten Jahren enorme Fortschritte in der Behandlungsqualität erzielt werden.

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Aus der Zeitschrift: Aktuelle Neurologie 09/2018