• Tourret

    Scheinstimulation vs. Neurostimulation: In der Crossover-Phase zeigt sich eine statistisch signifikante Verbesserung von durchschnittlich 12,4 Punkten (auf der Yale Global Tic Severity Scale) zugunsten der tatsächlichen Neurostimulation.

     

Tourette-Syndrom: Hirnstimulation lindert Tics

Durch die gezielte Reizung der Hirnregion des Globus pallidus ist es Neurochirurgen gelungen, die klinische Situation bei einigen schwer erkrankten Patienten mit Tourette-Syndrom zu lindern. Unklar ist bislang jedoch, in welcher Hirnregion im Idealfall die Hirnstimulation erfolgen sollte.

Im Rahmen einer doppelblinden, randomisierten Crossover-Studie haben Wissenschaftler der Arbeitsgruppe um Professor Dr. Jens Volkmann, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie am Universitätsklinikum Würzburg, bei 15 Patienten mit Tourette-Syndrom einen Hirnschrittmacher implantiert. Die Patienten litten alle seit mindestens zwölf Monaten unter unwillkürlichen Bewegungen und Lautäußerungen mit starken funktionellen Einschränkungen. Bei ihnen waren alle Medikamente wirkungslos geblieben und auch eine vorangegangene Verhaltenstherapie war fehlgeschlagen oder für die Patienten nicht in Frage gekommen.

Die Elektroden des Hirnschrittmachers wurden von den Neurochirurgen in beiden Hirnhälften jeweils im vorderen Teil des Globus pallidus internus platziert. Nach dem Zufallsprinzip erhielt die Hälfte der Patienten dann drei Monate lang eine gezielte Stimulation der Zielregion, während die andere Hälfte lediglich zum Schein stimuliert wurde. Anschließen wurden im Cross over für drei Monate die Rollen vertauscht. Danach konnten alle Studienteilnehmer auf freiwilliger Basis das Angebot einer fortgesetzten kontinuierlichen Stimulation nutzten. In dieser offenen Phase wurden sowohl die Stimulationsparameter optimiert als auch die Schwere der Tics gemessen und mit dem Anfangswert verglichen.

Ermittelt wurde die Schwere der Tics mit der 100 Punkte umfassenden Yale Global Tic Severity Scale als primärem Studienparameter. Dieser Wert betrug vor Beginn der Studie durchschnittlich 87,9 Punkte. Während der Scheinstimulation wurden durchschnittlich 80,7 Punkte gemessen und unter der tatsächlichen Neurostimulation betrug der Mittelwert 68,3 Punkte. In der offenen Stimulationsphase am Ende der Studie reduzierte sich die Schwere der Tics auf nunmehr durchschnittlich 51,5 Punkte. Außerdem erbrachte der paarweise Vergleich zwischen den beiden Versuchsbedingungen in der Crossover-Phase eine statistisch signifikante Verbesserung von durchschnittlich 12,4 Punkten zugunsten der tatsächlichen Neurostimulation.

Zwar handelt es sich um eine Studie mit nur wenigen Teilnehmern, es wurde jedoch „erstmals auf Evidenzniveau in einem verblindeten Crossover-Design gezeigt, dass eine Neurostimulation des anterioren Pallidums gegenüber einer Scheinstimulation zu einer signifikanten Tic-Reduktion führt und dabei kaum unerwünschte Effekte auftreten“, so Volkmann.

Die beobachteten Wirkungen erklärt der Mediziner damit, dass diese in der anfänglichen verblindeten Phase naturgemäß kleiner sind, da keine Therapieoptimierung stattfinden kann, ohne Gefahr zu laufen, die Studie zu entblinden und auch weil zumindest in den ersten postoperativen Wochen noch ein langsam nachlassender Läsionseffekt durch die Elektrodenimplantation wirksam ist. „Die Symptomreduktion in der offenen Extension ist jedoch klinisch relevant“, kommentiert Volkmann das Resultat.

Zur Sicherheit des Verfahrens berichten die Studienautoren, dass alle Patienten den Eingriff gut vertragen hätten und bereits nach 24 Stunden wieder ambulant betreut werden konnten. Bei drei Patienten trat eine ernste Nebenwirkung auf, es kam zu zwei Infektionen, die eine Entfernung der Hirnstimulatoren mit späterer Neuimplantation erzwangen, aber durch Antibiotika erfolgreich bekämpft wurden. Bei einem Patienten verschlechterten sich die Tics und er erlitt in der Stimulationsphase eine Hypomanie, die eine Klinikeinweisung erforderlich machte.

Trotz der insgesamt erfreulichen Ergebnisse bleibt laut Volkmann eine Frage offen: „Es ist bislang nicht klar, welcher Zielpunkt im Gehirn am besten auf die vielfältigen motorischen und psychiatrischen Symptome der Tourette- Erkrankung wirkt“. Neben dem anterioren Globus pallidus internus wurden Patienten in anderen Studien bereits im ventroposterioren Pallidum, in der vorderen Kapsel, im Nucleus accumbens und in medialen Thalamuskernen implantiert – mit unterschiedlichem Ergebnis.

„Nur eine Studie, bei der entweder Gruppen von Patienten mit unterschiedlichen Zielpunkten randomisiert oder alternativ bei geringeren Fallzahlen zwei Elektrodenpaare implantiert werden und die Wirkung im Crossover-Design verglichen wird, kann die Frage nach dem optimalen Wirkort beantworten“, so die Einschätzung Volkmanns.

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