• Immer ein Notfall: Unklare Bewusstseinsstörungen

     

Unklare Bewusstseinsstörungen

Bewusstseinsstörungen kommen in der neurologischen Notfall- und Intensivmedizin häufig vor und erfordern eine schnelle Diagnostik und zielgerichtete Therapie, da sonst irreversible Schäden des zentralen Nervensystems drohen. Beides ist im Rettungsdienst nur eingeschränkt möglich und reduziert sich auf die wesentlichen Maßnahmen.

Da die Ursachen von Bewusstseinsstörungen vielfältig sind, ist eine systematische Diagnostik einschließlich zerebraler Bildgebung erforderlich, bevor eine Therapie einsetzen kann. Dies ist im Rettungsdienst nur eingeschränkt möglich, die ausführliche Diagnostik (Labor, Computertomografie des Schädels, Liquor) muss dann in der Klinik durchgeführt werden. Dabei richten sich die diagnostischen Schritte nach der Häufigkeit möglicher Ursachen.

Ein Gesunder ist wach und in der Lage, sich und seine Umwelt wahrzunehmen. Der Begriff Bewusstseinsstörung (syn. Vigilanzstörung oder quantitative Bewusstseinsstörung) beschreibt eine Minderung der Wachheit, die oft mit einer Benommenheit und psychomotorischen Verlangsamung beginnt, die aber rasch bis zum Koma zunehmen kann. Wachheit ist physiologisch gekoppelt an eine normale Funktion von Hirnstamm (insbesondere der Formatio reticularis und ihrer Projektionen) und weiterer kortikaler und subkortikaler Strukturen. Eine Vielzahl von zerebralen und nicht zerebralen Erkrankungen kann daher zu einer Bewusstseinsstörung führen.

Liegt eine Bewusstseinsstörung vor, sollte sie eingeteilt werden in Somnolenz, Sopor oder Koma. Ein bewusstseinsgestörter Patient sollte zunächst laut angesprochen werden. Wacht er nicht auf, wird er z. B. an der Schulter gerüttelt, anschließend setzt der Untersucher Schmerzreize, indem er z. B. auf das Fingernagelbett, das Kiefergelenk oder das Sternum Druck ausübt. Der Terminus „nicht ansprechbar“ ist wenig präzise und daher verzichtbar.

Erstuntersuchung:

Die körperliche Untersuchung eines bewusstlosen Patienten beginnt mit einer Kontrolle von Atemwegen, Atmung und Kreislauf und ggf. einer sofortigen Reanimation nach internationalen Leitlinien. Ist der Patient kardial und respiratorisch stabil, können Anamnese und eine ausführlichere körperliche Untersuchung erfolgen.

Anamnese

Falls Angehörige oder Zeugen verfügbar sind, sollten die wichtigsten Informationen zur Anamnese erhoben werden: Entwicklung der Bewusstlosigkeit (akut oder subakut), Kopftrauma, Fieber oder Lähmungen in der unmittelbaren Vorgeschichte, Vorerkrankungen, speziell, Epilepsie und psychiatrische Erkrankungen, Medikamente, Drogenmissbrauch, Alkoholabusus.

Die Kontaktdaten (Telefonnummer!) der Angehörigen sind ebenfalls aufzunehmen.

Diese Informationen sollten unbedingt vom Rettungsdienst dokumentiert werden, damit der Klinikarzt später keine Zeit verliert.

Neurologische Untersuchung im Rettungsdienst:

Eine komplette neurologische Untersuchung ist beim nicht kooperativen bzw. bewusstseinsgestörten Patienten nicht möglich und muss sich auf Wesentliches beschränken.
Merke: Ärztlicherseits sollte die Notfalluntersuchung nur wenige Minuten in Anspruch nehmen.

  • Für den Rettungsdienst ist die Glasgow Coma Scale zur Eruierung der Tiefe der Bewusstseinsstörung etabliert.
  • Ein Meningismus weist auf eine Meningitis oder eine Subarachnoidalblutung hin, ist aber beim Komatösen oft nicht mehr nachweisbar.
  • Immer untersucht werden sollten die Augen mit der Frage nach einer spontanen Blickwendung, der Größe und Seitengleichheit der Pupillen und der Pupillenreaktion auf Licht. Pupillenstörungen oder andere Hirnnervenausfälle sind bei Erkrankungen der hinteren Schädelgrube zu erwarten, z. B. beim Schlaganfall im hinteren Stromgebiet oder bei erhöhtem Hirndruck.
  • Ein Zungenbiss oder klonische Bewegungen der Extremitäten weisen auf einen epileptischen Anfall hin.
  • Die Untersuchung der Motorik umfasst den Muskeltonus und die Bewegung der Extremitäten spontan, auf Aufforderung oder Schmerzreize. Asymmetrien der Bewegung, einseitig gesteigerte Muskeleigenreflexe und ein Babinski-Zeichen weisen auf eine zentrale Parese hin und sind z. B. beim Schlaganfall zu erwarten.

Ist ein Patient sediert und beatmet, ist die Aussagekraft der neurologischen Untersuchung geringer, da meistens nicht einmal ausgeprägte Hemiparesen mehr erkannt werden können.

Differenzialdiagnosen

Die Ursachendiagnostik im Rettungsdienst erfolgt in erster Linie klinisch durch Anamnese und klinischen Befund, in der Notaufnahme unter Zuhilfenahme von Labor, zerebraler Bildgebung, Liquordiagnostik und EEG.

Grundsätzlich ist zu differenzieren zwischen einer primären Bewusstlosigkeit durch direkte Schädigung von Hirnstamm oder Zwischenhirn (z. B. Verschluss der A. basilaris) und einer sekundären Bewusstlosigkeit. Diese kann in einer Schädigung des Großhirns (supratentoriell) mit sekundärer Auswirkung auf den Hirnstamm bestehen (z. B. raumfordernde Stammganglienblutung) oder extrazerebrale Ursachen haben (z. B. metabolische oder toxische Hirnstammfunktionsstörung).

Lesen Sie den gesamten Inhalt hier: Unklare Bewusstseinsstörungen

Aus der Zeitschrift Notfallmedizin up2date 01/2017

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