• ischämischer Schlaganfall, Herz, Vorhofflimmern, Neurologie

     

Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall

Dieses Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall beinhaltet eine Stellungnahme und den gegenwärtigen Kenntnisstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e.V. (DGK), der Deutschen Schlaganfallgesellschaft e.V. (DSG) und dem Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET)

Der Schlaganfall ist die vierthäufigste Todesursache und die führende Ursache für erworbene Behinderungen in Deutschland. Allein in Deutschland treten pro Jahr etwa 260 000 Schlaganfälle auf. Etwa 15 – 20 % dieser Schlaganfälle werden durch Vorhofflimmern bedingt, das derzeit etwa 2 % aller Bundesbürger betrifft und das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung etwa vier- bis fünffach erhöht. Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern weisen zudem aufgrund eines vergleichsweise hohen Rezidiv-Risikos und einer erhöhten Sterblichkeit eine schlechtere Prognose auf als Schlaganfallpatienten ohne Vorhofflimmern, was den Stellenwert der Schlaganfallprävention unterstreicht. Vorhofflimmern tritt bei einem relevanten Anteil der Betroffenen jedoch nur intermittierend auf und verläuft häufig asymptomatisch, was auch für die Mehrzahl der Schlaganfallpatienten zutrifft, bei denen im weiteren Verlauf erstmals ein Vorhofflimmern detektiert wird. Die Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall ist aus folgenden Gründen relevant:

  • Schlaganfallpatienten mit (unentdecktem) Vorhofflimmern haben unbehandelt ein vergleichsweise hohes Rezidivrisiko für einen ischämischen Schlaganfall.
  • Schlaganfälle, die bestimmte Hirnareale (wie beispielsweise die Inselregion) betreffen, können möglicherweise das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen.
  • Ein in der Akutphase des Schlaganfalls erstmals nachgewiesenes Vorhofflimmern ist bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen auch im Verlauf nachweisbar.
  • Der Nachweis von Vorhofflimmern ist für die medikamentöse Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls relevant, auch wenn ein nachgewiesenes Vorhofflimmern nicht immer gleichbedeutend mit einer kardio-embolischen Genese des Schlaganfalls ist. Orale Antikoagulanzien sind bei fehlenden Kontraindikationen in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls bei bestehendem Vorhofflimmern effektiv und erreichen im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion von 70 – 80 %. Patienten mit einer erstmaligen Vorhofflimmer-Episode nach einem akuten ischämischen Schlaganfall waren in den für die Zulassung der oralen Antikoagulanzien relevanten Phase-III-Studien jedoch unterrepräsentiert.
  • Eine bei Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls therapeutisch wirksame orale Antikoagulation ist mit einer Reduktion des Schlaganfall-Schweregrades assoziiert.

 
Aktuelle Leitlinien und Empfehlungen

Bei Schlaganfallpatienten korreliert die Dauer des EKG-Monitorings, die Qualität der Auswertung und die Patientenselektion mit der Häufigkeit von detektiertem Vorhofflimmern. In den letzten Jahren wurden zudem klinische, laborchemische, echokardiografische oder elektrokardiografische Parameter identifiziert, die im Rahmen eines verlängerten EKG-Monitorings nach ischämischem Schlaganfall mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für einen erstmaligen Nachweis von Vorhofflimmern einhergehen.

Für Patienten mit ischämischem Schlaganfall wurde im Jahr 2010 in einem Positionspapier der AG Herz & Hirn ein EKG-Monitoring von zumindest 24 Stunden empfohlen. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der European Stroke Organisation (ESO) wird neben der Ableitung eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs bei Aufnahme und dem kontinuierlichen EKG-Monitoring auf der Stroke Unit eine Langzeit-EKG-Registrierung bei Schlaganfallpatienten mit fortbestehendem dringendem Verdacht auf ein asymptomatisches, paroxysmales Vorhofflimmern empfohlen, ohne dass konkrete Angaben zur Dauer des EKG-Monitorings in der Akutphase gemacht werden. Die US-amerikanischen Leitlinien empfehlen seit der letzten Aktualisierung im Jahr 2014 für Patienten mit kryptogenem Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate ein EKG-Monitoring von 30 Tagen (Klasse IIa, Level C). Die 2016 publizierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Therapie des Vorhofflimmerns empfehlen für Schlaganfallpatienten und Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) ohne bekanntes Vorhofflimmern ein EKG-Monitoring von zumindest 72 Stunden zur Detektion eines bis dato nicht erkannten Vorhofflimmerns (Klasse I, Level B).

Auch die zuletzt im Jahr 2015 aktualisierten Zertifizierungskriterien der DSG empfehlen neben einem EKG-Monitoring mit einer zentralen Überwachung eine ausreichende Verfügbarkeit von Langzeit-EKGs im Regeldienst sowie einen schriftlich festgelegten Standard zum Einsatz des Langzeit-EKGs. Im Rahmen der letzten Überarbeitung der Zertifizierungskriterien wurde das Kriterium „Detektion von Vorhofflimmern“ hinzugefügt, das ein „erweitertes Diagnostikkonzept für Patienten mit kryptogenem Insult“ empfiehlt, dies jedoch nicht als Minimalanforderung für die Zertifizierung definiert. Neben strukturierten Rhythmusvisiten und der Nutzung einer speziellen Detektionssoftware für Monitorsysteme wird auf die Implantation von Ereignisrekordern hingewiesen.

 
Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall

Aus der Zeitschrift: Aktuelle Neurologie 02/2018

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