• Brustrekonstruktion mit freien TRAM oder DIEP Lappen – Was ist zeitgemäßer Standard?

     

Brustrekonstruktion mit freien TRAM oder DIEP Lappen – Was ist zeitgemäßer Standard?

Die Brustrekonstruktion mit freiem Gewebetransfer vom Unterbauch als (muskelsparende) TRAM oder DIEP Lappenplastik stellt das Standardverfahren der autologen Brustrekonstruktion dar. Durch operative Fortschritte ist es gelungen die Hebedefektmorbidität durch muskelsparende bzw. perforatorbasierte Techniken zu minimieren. Hier stellt sich die Frage, in wie weit dies als ein notwendiger Standard angesehen werden kann oder ob auch Lappenplastiken mit Muskelanteilen (MS-TRAM) noch als zeitgemäß anzusehen sind. In einem Konsensusworkshop der 3 Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) wurde die Datenlage kritisch geprüft und durch eine Expertengruppe ein Konsensus erarbeitet. Dieser beinhaltet neben den aktuellen Daten zu Lappensicherheit und Hebedefektmorbidität aus der Literatur auch ein aktuelles Meinungsbild der Expertengruppe bzgl. verschiedener technischer Details des operativen Vorgehens.

Die autologe Brustrekonstruktion durch Gewebe vom Unterbauch hat sich nach ihrer Beschreibung zu Beginn der 80 er Jahre schnell zu einem der Standardverfahren in der rekonstruktiven Mikrochirurgie entwickelt.

In klinischen Nachuntersuchungen hat sich der Vorteil des freien Gewebetransfers gegenüber dem gestielten TRAM Lappen bestätigt. Dies ist von der aktuellen Studienlage gut belegt. Insbesondere die Hebedefektmorbidität des gestielten TRAM Lappens hat sich auch in größeren Übersichtsarbeiten gegenüber dem DIEP Lappen als nicht konkurrenzfähig gezeigt. Auch die Rate der Fettgewebsnekrosen und Lappenteilverluste ist bei freien TRAM Lappen gegenüber dem gestielten TRAM Lappen reduziert. Insofern muss der gestielte TRAM Lappen zur Brustrekonstruktion, der in den USA immer noch häufig verwendet wird, kritisch gesehen werden.

Nach der Erstbeschreibung der Hebung eines freien Lappens vom Unterbauch ohne Muskelanteile wurde der DIEP Lappen rasch als Goldstandard zur autologen Brustrekonstruktion propagiert. Dies beruht auf der Annahme, dass durch die Schonung der Muskulatur die Hebedefektmorbidität reduziert wird. In einer Expertenrunde wurde daher im Rahmen des DAM Konsensusworkshops auf der Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) 2017 in Freiburg im Breisgau die aktuelle Datenlage zur Belegung dieser Annahme diskutiert, ebenso wie die aktuellen Daten zur Sicherheit der Lappendurchblutung. Letzteres vor dem Hintergrund, dass die ausgedehntere und selektivere Präparation des DIEP Lappens mit einer erhöhten Komplikationsrate der Lappenplastik per se einhergehen kann.

 

Methode
Der dargestellte Konsens wurde im Rahmen des Konsensusworkshops der 39. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) in Freiburg im Breisgau durch ein Expertengremium erstellt. Die verfassten Empfehlungen basieren auf der aktuellen Literaturlage und der Expertenmeinung der Teilnehmer dieses Workshops. Es handelt sich daher nicht um eine evidenzbasierte Leitlinie.



Definition des MS-TRAM und DIEP Lappens


Muscle-sparing free transverse rectus abdominis myocutaneous (MS-TRAM)
Sowohl MS-TRAM als auch der DIEP Lappen beruhen auf dem tiefen inferioren epigastrischen Gefäßsystem. Zur Präparation des Gefäßstiels wird bei beiden die vordere Rektusscheide eröffnet und der M. rectus abdominis entlang des Faserverlaufes gespalten. Bei der Präparation des MS-TRAM wird lediglich ein Teil des Muskels in den Lappen inkorporiert, wohingegen der DIEP Lappen, per Definition, keine Muskelanteile enthält. Die gängige Subklassifikation der MS-TRAM Lappenplastiken beruht auf der Arbeit von Nahabedian et al. Hierin wird die Hebung eines Segmentes des M. rectus abdominis in voller Breite als MS-0, die Schonung eines lateralen Muskelanteils als MS-1, das Belassen sowohl lateraler als auch medialer Muskelanteile als MS-2 und die Lappenhebung ohne Muskeleinschluss als MS-3 TRAM bezeichnet. Das zugrundeliegende Konzept basiert auf der Annahme, dass durch zunehmende Schonung der Muskelanteile die Integrität der Bauchwand bestehen bleibt. Zum anderen soll die Innervation des Rektusmuskels erhalten bleiben, welcher segmental über lateral eintretende Interkostalnerven innerviert wird.

  • MS-0 Segmentale Hebung in voller Breite

  • MS-1 Belassung eines lateralen Muskelanteils

  • MS-2 Belassung eines lateralen und medialen Muskelanteils

  • MS-3 (DIEP) Belassung des gesamten Muskels

Die Möglichkeit bei der Lappenhebung eine größere Anzahl myokutaner Perforatoren einzuschließen, wird im Allgemeinen als Hauptvorteil des MS-TRAM Lappens angegeben.

Deep inferior epigastric perforator (DIEP)
Im Gegensatz zum TRAM wird der DIEP Lappen über Perforatoren versorgt, die komplett aus dem Muskel herauspräpariert werden. Somit verbleibt weder ein Muskel- noch Fasziendefekt. Die Länge der intramuskulären Präparation ist jedoch mit einer progressiven Schwächung des Muskels vergesellschaftet, so dass die Präparation multipler Perforatoren über weite Strecken den funktionellen Benefit des DIEP Lappens in Frage stellt. Dabei ist die Auswahl der Perforatoren bzgl. Größe, Lokalisation (mediale oder laterale Perforatoren Reihe), und Verteilung erfahrungsabhängig und begründet die größere Lernkurve dieser Lappenplastik [8]. Das Ziel bei der DIEP Lappenhebung ist es, die intramuskuläre Präparation gering zu halten und möglichst den Rektusmuskel nicht zu denervieren.

Diese theoretische Reduktion der Hebedefektmorbidität wird daher auch als der größte Vorteil dieses Verfahrens gegenüber dem TRAM-Lappen postuliert.

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Brustrekonstruktion mit freien TRAM oder DIEP Lappen – Was ist zeitgemäßer Standard?

Aus der Zeitschrift HaMiPla 04/2018

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