• Tibiaschaftfrakturen

    Algorithmus der operativen Versorgung von Tibiaschaftfrakturen (CRIF = geschlossene Reposition und interne Fixation).

     

Tibiaschaftfrakturen

Tibiaschaftfrakturen sind die am häufigsten auftretenden diaphysären Frakturen langer Röhrenknochen des Menschen. Die klinische Untersuchung mit korrekter Klassifikation des Frakturmusters und insbesondere des Grades des Weichteilschadens ist von immenser Bedeutung für die therapeutische Kaskade. Diese folgt vor allem – bedingt durch den vorliegenden Weichteilschaden – einem festgelegten Algorithmus. An bildgebender Diagnostik ist die konventionelle Radiografie obligat, Schnittbilddiagnostik ist komplexen Frakturmustern und zusätzlichen intraartikulären Pathologien vorbehalten.

Epidemiologie und Ätiologie

Der Tibiaschaft ist der am häufigsten von Frakturen betroffene lange Röhrenknochen des Menschen. In einer großen epidemiologischen Studie von Court-Brown et al. aus dem Jahr 1995 wird die Inzidenz dieser Verletzung mit 1–2 pro 100 000 Einwohnern und Jahr angegeben. Andere Arbeiten zeigen eine jährliche Inzidenz von 492 000 Tibia-, Fibula- und Sprunggelenkfrakturen in den USA, welche zu 77 000 stationären Aufnahmen und geschätzten 569 000 Krankenhaustagen führen. Zudem führen sie zu 825 000 ambulanten Arztbesuchen pro Jahr. Dabei handelt es sich meist um junge, aktive Patienten, die sich die Verletzung oftmals im Rahmen von Hochrasanztraumata zuziehen.
In einer retrospektiven Auswertung von 523 Frakturen waren die häufigsten Unfallmechanismen:
Häufigste Ursache für Tibiaschaftfrakturen sind Verkehrsunfälle; danach folgen Sportunfälle, Stürze und Gewalttaten.

  • Verkehrsunfälle (37,5 %),
  • Sportunfälle (30,9 %),
  • einfache Stolperstürze (17,8 %),
  • Gewalttaten (4,5 %),
  • Treppenstürze (2,5 %) und
  • Stürze aus großer Höhe (6,2 %).

Gerade bei polytraumatisierten oder mehrfachverletzten Patienten ist mit einer hohen Inzidenz an Tibiaschaftfrakturen zu rechnen.
Bei Kindern und Jugendlichen ist die Tibiaschaftfraktur ebenfalls eine der häufigsten knöchernen Verletzungen, die mehr als 10 % der operativen Interventionen am Skelettsystem des Kindes ausmacht. In jeder Altersgruppe finden sich dabei typische Verletzungsmechanismen von der einfachen „Toddlerʼs Fracture“ im Krabbelalter bis hin zu Komplexverletzungen im Rahmen von Hochrasanztraumata ab dem Schulalter.

Aufgrund des zum Teil marginalen Weichteilmantels, vor allem im Bereich der ventromedialen Tibiakante in Kombination mit direkten Traumata, wie sie oft bei Verkehrsunfällen auftreten, finden sich bei bis zu 24 % der Tibiafrakturen offene Weichteilschäden. Weiterführende Auswertungen von epidemiologischen Daten zeigen, dass offene Unterschenkelfrakturen mit einem Anteil von 63 % aller offenen Frakturen die häufigste Entität darstellen.
Bis zu ⅕ der Tibiaschaftfrakturen sind mit einem offenen Weichteilschaden vergesellschaftet.

Die häufigsten Unfallmechanismen für offene Frakturen stellen dar:

  • Stürze aus großer Höhe (53,1 %),
  • Verkehrsunfälle (40,7 %) sowie
  • Gewalttaten (30,4 %).

Die besondere Anatomie des Unterschenkels mit anteromedialen, langstreckigen, nur von Haut überdeckten Anteilen und der nur von einem geringen Weichteilmantel umgebenden distalen Region führt dabei zu einer kritischen Minderperfusion des frakturierten Knochens und prädisponiert daher für posttraumatische Knochen-/Weichteilinfektionen und die Entwicklung von Pseudarthrosen.
Nicht minder schwerwiegend und in der initialen Diagnostik ungleich schwerer einschätzbar ist der geschlossene Weichteilschaden des Unterschenkels, da sich unter zwar kontusionierter – aber in der Kontinuität erhaltener – Haut ausgedehnte Hämatome, Gewebekontusionen, Gefäß-/Nervenschäden befinden können. Diese werden häufig unterschätzt und führen im Zusammenhang mit den zumeist noch geschlossenen Faszienlogen zu schnellen intramuskulären Druckanstiegen und Kompartmentsyndromen, die ihrerseits wiederum die Ischämie, neurovaskuläre Schäden und die Rate funktioneller Defizite akzentuieren.

Geschlossene Tibiaschaftfrakturen sind durch ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms gekennzeichnet.
McQueen et al. zeigten in einer epidemiologischen Studie, dass das akute Kompartmentsyndrom (alle Entitäten eingeschlossen) etwa bei 7,3/100 000 bei Männern und 0,7/100 000 bei Frauen liegt. Ihren Daten zufolge war in 69 % der Fälle eine Fraktur der maßgebliche Grund, wobei hier in 36 % eine Unterschenkelfraktur vorlag.

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese und Untersuchung:

Die Anamnese steht zu Beginn jedweder Diagnostik bei jedem Patienten mit einer Tibiaschaftfraktur. Die Erfassung der Gesamtsituation des Patienten (Mono- vs. Polytrauma) mit Evaluation des Aktivitätsniveaus und aller Nebenerkrankungen ist für die Therapieplanung ebenso von essenzieller Bedeutung wie die richtige Klassifikation des Frakturmusters und des vorliegenden Weichteilschadens. Bei sedierten oder bewusstlosen Patienten ist genau auf die Fremdanamnese zu achten.

Die Kenntnis des Unfallmechanismus (Niedrigenergie- vs. Hochrasanztrauma, spitze vs. stumpfe Gewalteinwirkung) gibt in der Regel gute Hinweise für das zu erwartende Frakturmuster, den assoziierten Weichteilschaden und zusätzliche Begleitverletzungen.

Unfallmechanismus präzise eruieren: Er kann wertvolle Hinweise bezüglich des zu erwartenden Frakturmusters, des assoziierten Weichteilschadens und zusätzlicher Begleitverletzungen liefern.

Im Fall von Hochrasanztraumata ist grundsätzlich mit zusätzlichen Verletzungen nicht nur anderer Organsysteme und Körperregionen, sondern auch direkt angrenzender Gelenke (Luxationsfrakturen, Bandrupturen des Knie- und/oder Sprunggelenks) zu rechnen. Daher sollte das Management eines solchen Patienten in einem standardisierten, prioritätenorientierten Algorithmus erfolgen, wie ihn z. B. das weitverbreiterte ATLS-Konzept (Advanced Trauma Life Support) bietet. Ferner ist nach zusätzlichen Verletzungen der ipsilateralen Extremität wie okkulten Schenkelhalsfrakturen oder zusätzlichen Fußtraumata etc. zu fahnden.

Neben der genauen Dokumentation der äußeren Verletzungszeichen ist der Befund für die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) zwingend zu überprüfen. Dies gilt vor allem in Situationen, in denen ein Repositionsmanöver angezeigt ist. Hier ist die Überprüfung der pDMS unmittelbar vor und nach einem Repositionsversuch obligat.

Normalerweise präsentieren sich die Patienten mit heftigen Schmerzen im Bereich der verletzten Extremität und können meist den Unfallhergang detailliert beschreiben. In der klinischen Untersuchung zeigt sich bei Dislokation neben der Fehlstellung oft eine deutliche Instabilität mit äußerst schmerzhafter Crepitatio in Kombination mit geschwollenen Weichteilen und lokalem Hämatom.

Zu beachten! Die richtige Einschätzung des vorliegenden Weichteilschadens sowie die Bestätigung oder der Ausschluss eines Kompartmentsyndroms sind dabei essenzielle Bestandteile der primären Untersuchung.

Nach Abschluss der klinischen Untersuchung ist eine adäquate Ruhigstellung erforderlich, welche die angrenzenden Gelenke mit einschließt. In der Praxis haben sich Luftkammer- oder modellierbare Oberschenkelvakuumschienen bewährt. Im seltenen Fall einer konservativen Therapie kommen Oberschenkelgipse zur Anwendung.

Zu beachten! Jede dieser Formen der Ruhigstellung ist für den Patienten unkomfortabel und birgt zusätzlich ein höheres Risiko für ein Kompartmentsyndrom.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Tibiaschaftfrakturen

Aus der Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 1/2015

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