Was sind Zwei-Pfeiler-Frakturen?

Zwei-Pfeiler-Frakturen gehören mit einer Häufigkeit von über 20% zu den häufigsten operativ stabilisierten Azetabulumfrakturen. Am ehesten entsteht dieser Frakturtyp durch Krafteinleitung über den Trochanter major auf den Schenkelhals gegen das Azetabulum.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Definition

Zwei-Pfeiler-Frakturen zählen zu den komplett artikulären Frakturen und sind dadurch gekennzeichnet, dass beide Pfeiler voneinander getrennt sind und kein Anteil der acetabulären Gelenkfläche in Verbindung zum Stammskelett verblieben ist.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Frakturcharakteristik

Zwei-Pfeiler-Frakturen gehören mit einer Inzidenz von etwa 20% neben den Frakturen der hinteren Wand zu den häufigsten Azetabulumfrakturen. Dadurch, dass eine völlige Loslösung der gelenkflächentragenden Abschnitte vom übrigen Beckenring besteht, wird in der Literatur auch vom „floating acetabulum“ gesprochen.

Primär liegen zwei Hauptfrakturlinien vor, die den vorderen vom hinteren Pfeiler trennen und sich im supraazetabulären Bereich treffen. Das Pfannendachfragment verbleibt dabei in der Regel am vorderen Pfeiler. Diese primären Frakturlinien werden häufig durch sekundäre Frakturlinien und Zusatzverletzungen kompliziert.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Pathobiomechanik

Zwei-Pfeiler-Frakturen entstehen typischerweise durch eine Krafteinleitung über den Trochanter major auf den Schenkelhals und forcierte Medialisierung des Hüftkopfs gegen die Gelenkpfanne. Damit ähnelt dieser Mechanismus dem für die einfachen Querfrakturen verantwortlichen Kraftvektor.

Es resultiert eine typische Frakturmorphologie: Durch den von lateral gerichteten Druck gegen das Azetabulum entsteht eine Fraktur, die in den meisten Fällen knapp unterhalb der Linea terminalis liegt und in Verbindung mit der Fraktur durch die Fossa iliaca das Iliumfragment des vorderen Pfeilers nach kranial im Sinne einer Außenrotation um eine durch den oberen Schambeinast verlaufende Achse drückt. Der hintere Pfeiler kann variabel dislozieren oder nur gering disloziert sein. Meist zeigt sich eine Translation des hinteren Pfeilers nach medial sowie eine leichte Innenrotation. Der Kontakt zum Hüftkopf geht dabei mehr oder weniger verloren.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Hüftgelenkstabilität

Aufgrund der Frakturmorphologie im Sinne des „floating acetabulum“ müssen Zwei-Pfeiler-Frakturen als potenziell instabil angesehen werden.

Allerdings können gering dislozierte Frakturen auch eine ausreichende intrinsische Stabilität aufweisen. Die periazetabulären Fragmente könne sich durch Ligamentotaxis auch bei Fehlstellung des Hüftkopfs (v.a. nach medial) um diesen herum in einer gewissen Kongruenz anordnen. Im Sinne der klassischen Frakturheilung besteht dann eine gewisse Stabilität, die eine Teilbelastung erlaubt.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Therapieindikationen

Die Mehrheit der Zwei-Pfeiler-Frakturen wird operativ. Eine anatomische Gelenkrekonstruktion erhöht signifikant die Wahrscheinlichkeit für ein gutes bis sehr gutes Langzeitergebnis. Indikationen für die operative Therapie sind:

  • Instabilität des Gelenks
  • dislozierte Zwei-Pfeiler-Frakturen > 2 mm
  • inkongruentes Hüftgelenk
  • ausgeprägte zentrale Dislokation des Hüftkopfs mit Gefahr des femoroazetabulären Impingements
  • instabiles Hüftgelenk
  • zusätzliche dislozierte Fraktur der hinteren Wand oder des hinteren Pfeilers
  • eingeschlagene Weichteilgewebe
  • Verletzungen der Gefäß- oder Nervenbahnen

Bei einer speziellen Untergruppe der Patienten mit Zwei-Pfeiler-Frakturen ist die konservative Therapie aufgrund einer sekundären Kongruenz der gelenkflächentragenden Anteile eine Option. Der Begriff der sekundären Kongruenz wurde von Letournel definiert und beschreibt eine extraanatomische Anordnung der frakturieren azetabulären Gelenkflächen kongruent um den Hüftkopf. Eine Verheilung mit Ausbildung eines Gelenkpfannenäquivalents ist also möglich. Somit stellt die konservative Therapie bei diesem Patientengut eine mögliche Alternative zur operativen Therapie dar, falls diese nicht möglich ist. Dies ist typischer Weise der Fall bei fehlender Einwilligung durch den Patienten, generellen Kontraindikationen wie höhergradigen Herz-Kreislauf-Pathologien, lokalen Weichteilproblemen (Morel-Lavallé-Läsionen) oder bei polytraumatisierten Patienten in der Stabilisierungsphase.

Zwei-Pfeiler-Frakturen: Zusammenfassung

Zwei-Pfeiler-Frakturen gehören mit einer Häufigkeit von über 20% zu den häufigsten operativ stabilisierten Azetabulumfrakturen.

Am ehesten entsteht dieser Frakturtyp durch Krafteinleitung über den Trochanter major auf den Schenkelhals gegen das Azetabulum.

Viele Frakturen sind disloziert und werden deshalb operativ stabilisiert. Statistisch werden die meisten Zwei-Pfeiler-Frakturen von anterior stabilisiert. In den letzten Jahren kommt hier auch zunehmend der intrapelvine Zugang zur Anwendung. Erweiterte oder kombinierte Zugänge haben im Einzelfall noch eine gewisse Berechtigung. Eine anatomische Gelenkrekonstruktion wird in etwa 70% erreicht. Es finden sich etwa 70% gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse. Jeder fünfte Patient entwickelt eine posttraumatische Arthrose.

Inwieweit ein konservatives Vorgehen mit dem Ziel einer sekundärer Kongruenz eine Therapieoption darstellt, ist nicht abschließend beurteilbar.

Quelle: Gänsslen, Axel et al.: 2015, Azetabulumfrakturen

Radiologisch-anatomische Kriterien, Operationstechnik, Ergebnisse: s. Quelle

Literatur: s. Quelle

Quelle:

Azetabulumfrakturen
Axel Gänsslen, Michael Müller, Michael NerlichAzetabulumfrakturen

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