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Multiresistente gramnegative Erreger in der Pädiatrie
Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger werden kritischer bewertet als Infektionen durch methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme, da es für diese Erreger weniger Therapieoptionen gibt. Insbesondere die Zunahme der Carbapenemresistenz ist für die Behandlung von Infektionen im Kindesalter bedrohlich. Der Artikel geht auf die Definition, Epidemiologie der Kolonisation und Infektion im Kindesalter sowie auf Maßnahmen der Infektionsprävention ein.
Die Entwicklung und der restriktive und gezielte Einsatz von Antibiotika stellen eine wirksame Waffe gegen bakterielle Infektionen dar, die lebensrettend sein kann. Seit der Beschreibung des Penicillins und seiner industriellen Einführung Mitte der 1940er-Jahre des letzten Jahrhunderts sind viele neue Substanzklassen entwickelt worden, die es ermöglichen, Infektionen durch unterschiedliche Bakterien erfolgreich zu therapieren.
Antibiotikaresistenzen aufseiten der Erreger führen dazu, dass es trotz ausreichender Wirkstoffkonzentration nicht zu einer Wachstumshemmung oder Abtötung der Bakterien kommt und die Antibiotikatherapie klinisch wirkungslos bleibt. Zum Teil vergingen nur wenige Jahre nach dem ersten klinischen Einsatz neuer Antibiotika, bis durch Resistenzentwicklung die Wirksamkeit nachließ. Die Besiedelung der Haut oder der Schleimhäute mit antibiotikaresistenten Bakterien wird u. a. durch den Überlebensvorteil begünstigt, den diese Erreger im Falle einer Antibiotikatherapie gegenüber den antibiotikasensiblen Bakterien haben. Eine solche Selektion antibiotikaresistenter Erreger wird begünstigt durch:
- eine nicht indizierte Therapie mit Antibiotika (beispielsweise bei viralen Infektionen)
- Auswahl des falschen Antibiotikums bei gegebener Indikation
- zu ungezielten Einsatz breit wirksamer Antibiotika
- inadäquate Dosierung
- inadäquate Therapiedauer
FALLBEISPIELMultiresistentes Enterobacter-cloacae-IsolatEin 14-jähriger Junge wird während der Induktionstherapie der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) an Tag 34 nach der Bestätigung des Ansprechens der Leukämie im Knochenmark in gutem Allgemeinzustand entlassen. Im Verlauf der 2. Induktionsphase (Cyclophosphamid, Cytarabin) kommt es erneut zu einer ausgeprägten Granulozytopenie mit weniger als 0,5 × 109/l. Nachdem der Junge nachts Fieber entwickelt und selbst nicht wieder ins Krankenhaus will, wird er in sehr schlechtem Allgemeinzustand in die Klinik eingeliefert (Taxi, Rollstuhl). Bei Aufnahme ist er wach, ansprechbar, etwas tachykard und nur diskret tachypnoeisch, der systolische Blutdruck ist bei über 100 mmHg, der diastolische mit 30 mmHg jedoch niedrig. Die Schleimhäute sind blass, der Junge gibt an, er sei zuletzt im Laufe der Nacht auf der Toilette gewesen. Nach Abnahme von Blutkulturen wird eine empirische Kombinationstherapie mit Piperacillin-Tazobactam und Gentamicin begonnen. Die bei Aufnahme bestehende Anämie (Hb 6,9 g/dl) wird durch eine Bluttransfusion angehoben. Der Zustand des Kindes verschlechtert sich in den nächsten Stunden trotz erheblicher Volumengaben dramatisch, er muss mit Anzeichen eines septischen Schocks auf die pädiatrische Intensivstation verlegt und mit Noradrenalin behandelt werden. Dort kommt es auch zum akuten intubationspflichtigen Lungenversagen. Trotz Umstellung auf Meropenem verstirbt der Junge 14 Stunden nach Aufnahme. Laut Ergebnis der Blutkultur, das endgültig erst 5 Tage nach Aufnahme vorliegt, findet sich ein Enterobacter-cloacae-Isolat mit Resistenz gegen Piperacillin-Tazobactam, Cefotaxim und Gentamicin (sensibel für Meropenem und Fluorchinolone).
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Aktuelle Studienlage
Antibiotikaresistente Infektionserreger führen inzwischen immer häufiger zu klinischen Problemen mit hoher Belastung für die Patienten sowie zu steigenden Kosten im Gesundheitssystem.
Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) können nicht nur die Behandlungsdauer deutlich verlängern, sondern auch zur höheren Morbidität und Letalität beitragen. Dies gilt vor allem dann, wenn keine wirksamen Antibiotika mehr verfügbar sind oder der Einsatz einer adäquaten antimikrobiellen Therapie zu spät erfolgt.In Europa sind nach einem gemeinsamen Bericht des European Center for Disease Prevention and Infection Control (ECDC) und der European Medicines Agency (EMA) im Jahr 2007 ca. 400 000 Infektionen durch multiresistente Erreger aufgetreten, was zu mindestens 25 000 Todesfällen infolge der Infektionen führte. Die Trendentwicklung der Nachweise multiresistenter Bakterien aus klinischen Materialien wird in der EU vom European Antimicrobial Resistence Surveillance-Netzwerk (EARS-Net) überwacht und jährlich veröffentlicht. In den letzten Jahren ist die Prävalenz von methicillin- bzw. oxacillinresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) sowohl in der stationären als auch der ambulanten medizinischen Versorgung in Deutschland leicht rückläufig. Die Prävalenz vancomycinresistenter (bzw. glykopeptidresistenter) Enterococcus-faecium-Isolate (VRE) nimmt in einigen Regionen Deutschlands in den letzten Jahren im Krankenhaus deutlich zu. Bei Enterobakterien wie Escherichia (E.) coli, Klebsiella spp. oder Enterobacter spp. und bei den Nonfermentern (z. B. Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) kam es in den letzten 10 Jahren zu einem massiven Anstieg des Anteils resistenter Isolate gegenüber Breitspektrum-Betalaktam-Antibiotika, Carbapenemen und Fluorchinolonen.
Aus der Zeitschrift: Pädiatrie up2date 02/2017
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