Patient Blood Management: die maschinelle Autotransfusion in der Anästhesiologie

Die maschinelle Autotransfusion (MAT) stellt eine äußerst wirksame Maßnahme dar, um den Fremdbluteinsatz deutlich zu senken. Sie ist eine von über 100 Maßnahmen des Patient Blood Managements zur Steigerung der Patientensicherheit. Bislang ist die MAT bei herz-, gefäßchirurgischen und orthopädischen Eingriffen etabliert – nach Bestrahlung auch bei Tumoroperationen.

Funktionsweise der MAT

Alle auf dem Markt befindlichen Systeme arbeiten nach dem Zentrifugenprinzip. Nach Auffangen des Wund- oder Drainageblutes darf dieses dem Patienten nicht einfach ohne Aufarbeitung zurückgegeben werden. Die Gründe dafür sind u. a. die Gefahr einer Gerinnungsaktivierung sowie das Risiko einer Überschwemmung des Patienten mit Zytokinen, Endotoxinen und anderen biologisch aktiven Substanzen. Das Blut wird deshalb im Aufarbeitungsgerät filtriert und zentrifugiert. Hierbei werden insbesondere folgende Bestandteile entfernt:

• aktivierte und nicht aktivierte Gerinnungsfaktoren
• Komplementfaktoren
• freies Hämoglobin
• Thrombozyten
• Leukozyten (je nach System bis zu 99% Reduktion)
• Heparin
• Antibiotika
• Fett (je nach System bis zu 99,8%)
• Entzündungsmediatoren

Im Gegenzug werden die Erythrozyten angereichert.
Zur wirksamen Entfernung des Fetts stehen spezielle Filter mit einer Porengröße von 40 µm sowie spezifische Waschprogramme zur Verfügung.

Systeme

Bei der MAT wird das Wundblut mittels eines sterilen Saugers und einer Vakuumpumpe aus dem Operationsgebiet gesaugt und in einem Reservoir gesammelt. Um das Koagulieren des Blutes im Schlauchsystem und im Auffangbehälter zu verhindern, wird dem Blut eine Heparinlösung beigemischt.

Eine Besonderheit stellt die Anwendung der MAT bei Vorliegen einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) dar. Zur Antikoagulation stehen mehrere Alternativen zur Verfügung. Der Einsatz von alternativen Gerinnungshemmern im MAT-System ist von den Herstellern der maschinellen Autotransfusion nicht als Zulassung beantragt. Er ist aber als vertretbarer Off-Label-Use im Notfall ein sicheres Verfahren, wenn die richtige Dosierung gewählt wird. Zur Verfügung stehen prinzipiell:

• direkte Thrombininhibitoren (z. B. Argatroban)
• Hemmung der Faktor-Xa-Aktivität (z. B. Danaparoid)
• Citrat (2%ige oder 4%ige Citrat-Lösung)
• CPDA1 (Citrat-Phosphat-Dextrose-Adenin-Lösung)

Nach Spülung des MAT-Systems mit 100 – 200 ml der jeweiligen Lösung wird der Zufluss der Antikoagulationslösung in einem Verhältnis zu Wundblut von 1 : 5 reguliert.

Für die Aufarbeitung des gewonnenen Blutes stehen 3 Systeme zur Verfügung. Alle Systeme garantieren folgende Sollwerte des hergestellten Erythrozytenkonzentrats:

• Hämatokrit > 50%
• Erythrozyten-Ausbeute > 80%
• Plasma-/Eiweiß-Elimination > 90%

Latham-Glocke

Bei der Latham-Glocke handelt es sich um ein diskontinuierliches System, das aus einem inneren, stationären und einem äußeren, rotierenden Teil aufgebaut ist. Ein Teil des im Reservoir gesammelten Blutes wird zunächst in ein glockenähnliches Gefäß gepumpt. Das Blut wird dann in dieser Glocke bei ca. 6000 U/min zentrifugiert, wobei sich die Erythrozyten an der äußeren Gefäßwand sammeln. Unerwünschte Blutbestandteile und andere Stoffe wandern aufgrund ihres geringeren Gewichtes aufwärts und fließen ab. Bei Überschreitung einer bestimmten Füllhöhe des Zellsediments wird der Waschvorgang mit physiologischer Kochsalzlösung eingeleitet.

Die Glocke kann beliebig oft gefüllt werden. Zu beachten ist hierbei unbedingt die angegebene Mindestfüllmenge der Glocke, um ein Vorbeifließen der Waschlösung am Zellsediment zu verhindern. Dies würde zu einer deutlich schlechteren Auswaschrate und -qualität führen.

Dynamic Disk System

Auch das Dynamic Disk System ist ein diskontinuierliches System – d. h. mit einer getrennten Füll-, Wasch- und Leerphase – und ähnelt in seinem Funktionsprinzip der Latham-Glocke. Im Gegensatz zur Latham-Glocke ist die Zentrifugenkammer bei diesem System jedoch nicht starr, sondern eine „dynamische Disk“. Im Inneren einer rotierenden Scheibe befindet sich eine Silikonmembran, die sich volumenabhängig in ihrer Form anpasst, sodass keine bestimmte Füllhöhe nötig ist. Pro Zyklus können maximal 100 ml Blut umgesetzt werden. Dadurch eignet sich dieses System besonders bei langsamen Blutverlusten, wie sie bei postoperativen Drainagen nach orthopädischen Eingriffen auftreten.

Elutriatorprinzip (C. A. T. S.; Continuous Autotransfusion System)

Im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Systemen laufen bei diesem die Aufbereitungsphasen kontinuierlich nach dem Elutriatorprinzip (wie bei Apheresen) ab. Nach Füllung des Systems mit einer initialen Blutmenge von 30 ml laufen bei weiterem Zufluss von Wundblut die Waschung und der Verwurf getrennt ab. Der große Vorteil des kontinuierlichen Systems liegt darin, dass aufgrund des parallel ablaufenden Befüllens, Waschens und Retransfundierens keine Mindestfüllmenge erforderlich ist. Somit können auch kleine Mengen Konzentrat gewonnen werden.

Merke:
Ein weiterer Vorteil dieses Systems betrifft die Fettelimination, die bei 99,8% liegt, während die diskontinuierlichen Systeme nur Eliminationsraten von 69 – 93% erreichen.

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Aus der Zeitschrift AINS 03/2019