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Papillotomietechniken

Um Interventionen am Gallen- oder Pankreasgang durchführen zu können, bedarf es fast immer der Eröffnung des Verschlussapparats dieser Gangsysteme im Bereich der Papille. Diesen Eingriff nennt man endoskopische Papillotomie (EPT) bzw. Sphinkterotomie, da hierbei der Sphinkterapparat der Papille durchtrennt wird.

Erstmals erfolgreich ausgeführt wurde die EPT 1973 durch Classen und Demling in Erlangen. Den Gallengang und den Ductus Wirsungianus erreicht man durch die Papilla major (Vater’sche Papille), den Ductus Santorini durch die Papilla minor. Die Majorpapille beinhaltet 3 Sphinktersysteme. Dies sind ein gemeinsamer Sphinkter und je ein Sphinkter für den Gallen- und den Pankreasgang. Soll z. B. der Gallengang eröffnet werden, so bedeutet dies eine Durchtrennung von 2 hintereinander liegenden Verschlussmuskeln. Durch die anatomische Besonderheit des Verlaufs des Ductus choledochus innerhalb der Duodenalwand ist es möglich, hier einen relativ großlumigen Zugang zu schaffen. Der Schnitt kann dabei vom Orifizium in Richtung 11 Uhr bis fast an die Plica horizontalis gehen. In der täglichen Praxis erfolgt jedoch die sog. „adaptierte Papillotomie“, d. h. es ist nicht in jedem Fall ein maximaler Schnitt erforderlich. Die Schnittlänge liegt daher zwischen 5 und 15 mm. In den letzten Jahren hat sich klar die führungsdrahtgestützte Platzierung des Papillotoms durchgesetzt. Diese sichert die exakte Schnittführung im Gallengangsverlauf und ebenfalls die problemlose wiederholte Lagekorrektur des Papillotoms innerhalb der Papille. Es werden 4 grundsätzliche Arten von Papillotomen unterschieden:

  • Standardpapillotom, Schneidedraht beginnt erst nach einer kleinen Sondierungsspitze
  • Precut-Papillotom, Schneidedraht beginnt direkt an der Spitze
  • Nadelpapillotom
  • B-II-Papillotom, Draht verläuft auf der Gegenseite

Die Papillotomie des Pankreasgangsystems erfolgt prinzipiell gleichartig, wobei hier der Zugang fast senkrecht zur Duodenalwand erfolgt und der Schnitt deutlich kürzer ausfällt. Da der Schneidevorgang mittels Hochfrequenzstrom erfolgt, ist im Vorfeld abzuklären, ob ein Herzschrittmacher oder ein implantierter Defibrillator vorliegen. Ein Magnet zur Umschaltung dieser Geräte auf eine starre Frequenz muss in der Nähe des Untersuchungstisches bereitliegen. Ein implantierter Defibrillator wird in der Regel kurz vor dem Eingriff deaktiviert und danach umgehend wieder aktiviert. Um schwere kardiale Notfälle zu vermeiden, muss klar sein, was die Indikation für diese Geräte war und welche Komplikationen bei deren Ausfall drohen. Ein Schrittmacher muss nach der Anwendung von Hochfrequenzstrom zeitnah kontrolliert werden, da es möglicherweise eine Umprogrammierung gegeben hat. Neben dem üblichen Notfallequipment, muss ein externer Defibrillator vor Ort sein.

MERKE
Vor dem Eingriff muss eindeutig geklärt worden sein, ob die Gerinnung ausreichend ist (Quickwert > 50 % und Thrombozyten > 50 Gpt/l) und ob medikamentöse Einflüsse auf die Gerinnung vorliegen. Falithrom und Marcumar bedürfen meist einer längeren Pause mit Überbrückung durch Heparin (bridging). Die neuen Antikoagulanzien werden nicht mittels Heparin überbrückt und müssen bei einem unkomplizierten Eingriff nur 24 Stunden vorher pausiert werden. ASS kann problemlos weiter verabreicht werden.


Von den anatomischen Besonderheiten sind die Duodenaldivertikel besonders zu erwähnen. Häufig befindet sich die Majorpapille am Rande eines Divertikels bzw. zwischen 2 Divertikeln. Diese Konstellation bereitet meist wenige Probleme. Liegt das Ostium der Papille innerhalb des Divertikels, so gelingt die Sondierung häufig nicht. Die Unterspritzung der Schleimhaut hinter der Papille mit physiologischer Kochsalzlösung um diese hervorzukippen, bringt in vielen Fällen doch noch die Lösung. Vor Beginn des Eingriffs sollte sichergestellt sein, dass die bereitgelegten Materialien kompatibel sind. Dies betrifft insbesondere den Stecker des Stromkabels am Papillotom, da die Hersteller neben unterschiedlichen Papillotomen auch unterschiedliche Kabelsysteme anbieten.

 

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Papillotomietechniken

Aus der Zeitschrift: Endo-Praxis 01/2017

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