Rechtliche Aspekte der Pflegedokumentation

Sicher dokumentieren

Im ärztlichen und pflegerischen Bereich gab es ursprünglich keine umfassende gesetzliche Regelung der Dokumentationspflicht. Bei der Überarbeitung des Krankenpflege-, Altenpflege-, Heim- und Pflegequalitätssicherungsgesetzes wurde darauf geachtet, dass die Pflicht zur Pflegedokumentation aufgegriffen wurde. Die Pflegedokumentation ist heute als unselbständige vertragliche Nebenpflicht anerkannt. Demnach gilt: dort, wo Pflegeleistungen erbracht werden, muss eine begleitende Pflegedokumentation erfolgen.

Entwicklung des Dokumentationsrechts 
Die Entwicklung des Dokumentationsrechts ist jung; die rechtliche Bewertung der ärztlichen Dokumentation wurde erstmals in einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 27. Juli 1976 deutlich. Während der BGH früher die ärztliche Dokumentation als interne Gedächtnisstütze bewertete, legte er dem Arzt und dem Krankenhaus im Rahmen des Behandlungsvertrages die Pflicht zur Dokumentation auf. Wenn der Krankenhausträger Vertragspartner des Patienten im Rahmen eines totalen Krankenhausaufnahmevertrages war, hatte der Krankenhausträger die Pflicht zur Dokumentation. Krankenhausärzte wurden insoweit als Erfüllungsgehilfen des Krankenhausträgers tätig. Im sogenannten „Dammschnitturteil“ forderte dann der BGH darüber hinaus, dass der Arzt im Haftungsprozess anhand der Patientenakten beweisen musste, dass er den Patienten kunstgerecht behandelt hatte. Diese Entwicklung wurde dann für den pflegerischen Bereich durch den BGH in Urteilen vom 18.03.1986 und dem Urteil vom 02.06.1987 ergänzt, wonach die sach-gerechte Pflege, Betreuung und Versorgung des Patienten durch eine geeignete Pflegedokumentation darzulegen und zu beweisen ist.    

Pflicht: schriftliche Dokumentation 
Ärztliche und pflegerische Dokumentation stehen gleichwertig und gleichzeitig nebeneinander. Die ausführlichen pflegerischen und ärztlichen Dokumentationen sind als Informationsquellen unerlässlich. Unterschiedliche funktionelle Zuständigkeitsbereiche, Schichtarbeit, Krankheits- und Ausfallzeiten gebieten es, dass die notwendigen Informationen zur Absicherung einer angemessenen Versorgung vorliegen. Ohne eine schriftliche Dokumentation kann die erforderliche Qualität der Behandlung und Pflege nicht sichergestellt werden. Deshalb ist die schriftliche Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Leistung eine unabdingbare therapeutische Pflicht. Um die Entwicklung und Bedeutung der pflegerischen Dokumentation (aus juristischer Perspektive) zu verstehen, wird zunächst ein Blick auf die ärztliche Dokumentationspflicht geworfen.

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